基于“肠肝轴”理论探讨培土荣木法治疗慢性乙型肝炎

石以石则，李婷婷，陈威，肖政华

(1.贵州中医药大学研究生院，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550001)

0 引言

慢性乙型肝炎(chronichepatitis B，CHB)呈全球流行状态。据WHO报道显示，全球约2.57亿慢性HBV感染者，其中非洲地区、西太平洋地区占68%[1]。我国作为世界上人口最多的发展中国家，目前约有7000万例HBV感染者，而其中CHB患者约2000-3000万例[2]。CHB以为数众多的患病人群及其继发的严重肝脏损伤，时刻威胁着人类公共卫生安全。2015年全球约有88.7万人死于HBV相关感染疾病[3]。目前，针对CHB主要以抗病毒治疗为主，但HBsAg阴转的理想治疗终点仍极难实现，患者仍存在停药后复发、长期治疗中发生耐药或发生药物副作用，也不能完全去除肝癌发生风险，特别是已发生肝硬化的患者[4,5]。

近年来，中医药治疗CHB研究取得了诸多临床成果[6]，对中医药治疗肝病的机制研究也愈加丰富，目前临床普遍采用中西医结合方法来提高CHB的总体疗效。笔者通过对CHB中医病因病机的研究分析，认为肝脾两虚是CHB发生发展的根本原因，运用培土荣木法治疗CHB，与以肠肝轴理论为基础，通过调节肠道菌群丰度及其代谢产物、平衡肠道微环境，进而影响肝脏代谢和免疫应答的方法不谋而合[7-9]。本文将基于“肠-肝轴”理论来探讨中医培土荣木法治疗CHB的现代医学依据，完善中医治疗理论；同时借中医治肝的辨证方法协助西医更好地挖掘肠肝联系，为CHB的治疗提供新的方向。

1 肠肝轴与CHB

肠道内血液大部分经肠系膜上、下静脉汇合至门静脉进入肝脏，使得肝脏持续暴露在肠道来源的细菌产物及炎性因子中，而肠道菌群在人体的代谢和免疫调节中具有重要作用。肝脏作为受肠道菌群影响最大的器官，多种肝病的发生发展均与肠道菌群的稳态失衡密切相关[10]。肠道菌群生态失调、肠道屏障受损和免疫状态改变，使细菌产物可通过肠肝循环由门静脉到达肝脏，激活肝细胞中的Toll样受体信号，进而导致炎症和氧化应激反应[11]，由此产生的炎症环境最终使肝脏损伤进一步加重[12,13]。

肠道微生态的失衡与CHB相互影响。患者肝细胞损伤后，通过减少肠道血供、降低肠道蠕动速度和引起胆汁分泌改变等，可造成肠道菌群失衡和肠道黏膜的破坏，打破“肠－肝轴”平衡[14]，而CHB患者肠道菌群的失衡和紊乱在肝脏的炎症反应、肝脏的纤维化进程中起到了一定的推进作用[15]。研究[16,17]发现CHB患者肠道菌群的多样性较正常人明显减少，某些菌种的比例失衡，即机会致病菌丰度在CHB患者中显著增加，而益生菌丰度则显著降低。郑婷婷[18]等的研究证实了CHB患者组肠道致病菌较健康组丰度增加。在CHB患者的治疗中，调节肠道微生态环境又能反过来改善肝功能、延缓肝纤维化进程。王杏雨[19]等人在保肝、抗病毒治疗的基础上加用双歧杆菌四联活菌片，治疗后观察组肝功能、肝纤维化指标均较对照组下降。李丹妮[20]等人在抗病毒基础上加用酪酸梭菌二联活菌治疗CHB，也有效降低了IL-17等炎症介质表达，减少了肝细胞损伤。

2 培土荣木与CHB

中医自古强调“肝脾同治、肝病治脾”，《内经》言“厥阴不治，求之阳明”，《金匮》曰“见肝之病，当先实脾”，近代《医学衷众参西录》谓“肝脾，为相助为理之脏”“实脾，即所以理肝也”，言以升降脾胃，培养中土，使中宫气化敦厚，则肝气自理。

脾土生化、承载、受纳之性，具有包容万象之意。脾运健旺，气血生化充足，肝木可得滋养繁荣；肝木曲直疏通，脾胃气机方能畅达无滞。若肝木受邪壅滞可损及脾土，时需脾土健旺，方能调整脾气健运兼助肝理气抗邪，即言“培土荣木”也。

CHB在中医上无明确病名，根据其症状体征可归于“胁痛、黄疸、鼓胀”等范畴，刘燕玲等[21]认为CHB病机为乙肝病毒感染人体，正邪交争，正胜邪退自愈；正衰邪盛则机体感染HBV，久之转为慢性乙肝病毒感染者，进而影响脾胃功能，出现气滞、血瘀、痰湿等一系列相关病理改变。“脾失健运”贯穿慢乙肝病程始终：其一，肝木受邪，郁而化火，侮及脾土，脾失健运，中焦运化失常，痰湿壅滞，肝气不得疏泄，气壅邪聚；其二，“脾为后天之本，气血生化之源”，脾虚气血生化乏源，肝不得血藏，失其濡养，气血失和；其三，脾土生金，金克木燥烈之性，脾虚则金无以生，肺气不降，肝气不得制约；综上，脾虚肝郁，邪毒久羁，发为慢性肝炎。“培土荣木”即通过健脾运脾，疏肝气、束肝火、荣肝木，使肝脾得健，气机疏泄畅达无滞。

3 基于肠肝轴讨论培土荣木

肠道菌群参与人体的消化吸收、物质代谢、免疫刺激过程，现代研究认为肠道是实现中医脾胃功能的主要部位，而肠道微生态之于人体犹如“脾为中央土”[22,23]。所以中医之“脾”涵盖了现代医学“肠道”之功能，调节肠道菌群，改善肠道微生态环境，即调节脾之生理。现代研究认为从脾论治肝病可能是以肠道菌群影响下的肠黏膜上皮神经系统为依托，通过肠肝循环对肝脏产生影响；而肝脏生成的胆汁酸既可被肠道菌群代谢，又能活化小肠内先天免疫基因，间接调节肠道菌群组成[24]。恰好阐述了肝脾克而互用、培土荣木之现代医学机制。

乙肝病毒的长期感染导致肠道菌群失调、肠道黏膜屏障损害，而肠道微生态的破坏又可通过肠肝循环加重肝脏损伤、影响人体免疫。诸多健脾方药已被证实可以改善肠道菌群的数量及质量，缓解由菌群失调引发的内毒素血症对肝脏细胞带来的伤害[25]。李海燕等[26]通过观察四君子汤对小鼠肠道正常细菌、组织二胺氧化酶(DAO)活性、血内毒素(LPS)含量的影响及肝脏病理学影响发现：四君子汤治疗后小鼠双歧杆菌与乳酸杆菌的数量均明显升高，肠杆菌与肠球菌数量显著降低，同时肠黏膜 DAO 活性稳步升高，循环 LPS 含量显著降低，丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶(AST)也显著下降。另有研究证实七味白术散、四君子汤对金黄色葡萄球菌、产气杆菌和沙门菌等致病菌具有明显抑制作用，能够促进乳酸菌、酵母菌等有益菌的生长，提高肠道酶活性[27,28]。综上，中医培土荣木可通过调节肠道菌群、抑制炎症、增强机体免疫治疗CHB。

4 总结

肠道微生态在肝病治疗领域被愈加重视，大量临床实验研究已发现CHB患者使用益生菌联合抗病毒治疗可增强疗效并延缓其病情发展[18-20]。基于肠肝轴理论结合中医从脾治肝理论，重视培土荣木法与调节肠道菌群之间的联系，可为慢乙肝中西医结合治疗手段的挖掘提供了新思路。