肺康复在肺癌患者治疗中的应用

李鑫，蔡荣强，赵传，姜鲁宁

(1.济宁医学院临床医学院，山东 济宁 272000；2.济宁医学院附属医院呼吸与危重症医学科，山东 济宁 272000)

0 引言

迄今为止，肺癌仍是癌症死亡的主要原因之一[1,2]。近年来，得益于肺癌筛查和早期手术干预[3]，肺癌死亡率和生存率均有所改观[1]。肺癌生存者数量的增加使得如何提升肺癌幸存者的生存质量成为近年来研究热点，这也使得肺康复在肺癌综合治疗中的价值凸显。肺康复指以全面评估患者状态为基础的综合干预，包括但不限于运动训练、宣教和行为改变，旨在改善慢性呼吸系统疾病患者的身心状态，并提升健康习惯的依从性[4]。肺康复作为一项优质医疗保健项目，不仅在慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)治疗中得到认可[5]，而且在非COPD肺疾病患者治疗中具有重要意义[6]。本文旨在对肺康复在肺癌患者中的应用进行综述并做出展望。

1 肺康复与肺癌

自20世纪60年代首次探索肺康复以来，肺康复的概念日益完善[4,7]。尽管概念几经调整，但个性化评估、综合性治疗一直是肺康复的核心。肺癌患者会有呼吸困难、疲劳、抑郁[8]等症状，并且相当数量的肺癌患者在确诊时肌肉质量和力量都有所下降，合理的康复治疗有逆转这些症状的希望[9]。因此，肺康复在肺癌治疗中的作用越来越受到重视。目前肺癌患者肺康复主要借鉴加速康复外科和COPD的肺康复经验。

1.1 肺癌肺康复干预手段

主要包含运动训练、患者心理教育干预和营养支持等。运动训练作为慢性呼吸系统疾病肺康复的基石，可以显著改善此类患者的运动耐量[4]。常用以肺康复的运动训练方式有上肢或下肢运动训练、抗阻力运动测试和呼吸肌训练等。肺癌患者往往会出现多种心理问题，有效的心理评估和教育有助于提升患者生活质量。常用以心理教育干预手段有运动、心身干预、认知疗法和药物辅助等。不同营养状态可给肺癌患者带来不同愈后[10]。肺癌本身就是一种消耗性疾病，因此营养支持主要着重于使患者保持健康状态和预防肌肉、骨骼质量下降以及降低心血管疾病风险等方面。值得注意的是，个性化定制干预方案在肺康复中十分重要，必须依照患者基础身心健康状态、临床特点和康复期望值进行考量。

2 手术患者肺康复

手术是肺癌根治的基石，解剖性肺叶切除术是肺癌根治术的标准术式[11]，可显著提升肺癌患者的5年生存率[12,13]。尽管如此，根治性手术治疗也有负面影响[9]，如呼吸困难及情绪低落[14]，这些症状在术前肺功能较差的患者中可能表现得尤为显著[15]。目前，手术患者肺康复主要包括术前、术中和术后肺康复三个相辅相成的过程，由于术中肺康复主要在于患者麻醉方式、体温及体液管理、管道管理、术式选择和气道管理，因此本文主要综述术前与术后肺康复在肺癌患者治疗中的作用。

2.1 术前肺康复

术前肺康复主要目的有：(1)评估和预测术后并发症风险；(2)改善术后评价指标(促进术后肺功能恢复、降低术后并发症发生率和缩短术后住院时间等)；(3)增加肺功能较差患者手术机会等。鉴于术前肺康复具有多种优势，研究发现约91%的外科医生愿先行术前康复性训练再行手术治疗[16]。

2.1.1 评估和预测术后并发症风险

术前心肺功能运动试验有助于识别肺切除术的高危患者[17]。其中峰值摄氧量(VO2peak)可预测患者术后并发症和长期生存[18,19]，被看作评估患者心肺功能的金标准[20]。肺部术后并发症(postoperative pulmonary complications，PPCs)影响癌症患者相关的存活率[21]，其中COPD是引起术后并发症的常见因素之一，据报道COPD患者的PPCs往往比非COPD的患者更高[15,22]。除此之外，其他肺部疾病也可影响PPCs的发生。Che等[23]对197名肺癌患者进行了为期7天的住院高强度康复方案，发现肺康复组与对照组相比总住院时间、术后住院时间明显缩短并且PPC明显降低，并认为肺康复干预是PPC和肺不张发生的独立危险因素。除此之外，吸烟也是术后并发症发生的危险因素之一[24]。Barrera等[25]发现吸烟可增加术后肺炎的发生率和住院时间。

2.1.2 改善术后评价指标

6min步 行 测 试(6 minute walking test，6MWT)是 评 估 呼吸康复结局常用评价指标，即测量一个人在6min内可以走过一条平直的走廊的距离[26]。研究发现传统吸气肌训练可以改善肺癌患者呼吸困难症状、疲劳和抑郁等指标[27]。对于存在PPC危险因素的肺癌患者，Huang等[28]进行的一项三臂随机对照试验结果显示，短期高强度康复计划在PPC、术后住院时间、6MWT和生活质量方面均优于传统吸气肌训练。而相对有趣的是Licker等[29]研究发现术前短期高强度间歇训练能改善肺癌切除术后的VO2peak和6MWT，降低肺不张发生率(12.2%vs.36.4%，P<0.001)，但在其随访1年后发现，患者肺功能和生存率(91%vs.93%，P=0.506)并无明显差异[30]。另一项随机对照研究发现[31]术前肺康复可以改善肺癌患者术前运动耐量、肌力和体能，并防止术后功能下降，但在住院时长无明显差异。此外，Rispoli M等[32]在对COPD肺癌切除术患者的前瞻对照研究中进行多因素分析发现，每周康复频次是与肺癌患者术后FEV1%和6MWT相关的独立预测因素[平均每周疗程(2.3±1.3)次比(3.5±1.6)次，P=0.001]。对于接受新辅助放/化疗围手术期患者，Tarumi等[33]发现在进行10周的强化肺康复后，患者用力肺活量、1秒用力呼气量分别增加6.4%和10.4%，并且没有增加术后并发症的发生率。Morano等[34]发现术前肺康复(强化运动和吸气肌训练)可以降低待手术肺癌患者血液纤维蛋白原。尽管如此，对于肺癌肺康复干预时间和频次仍暂无规范性指南。

此外，营养状态也影响肺癌术后评价指标。Thomas等[10]回顾法国Epithor临床数据库，发现在肺叶切除术的肺癌患者中，体重过轻组的并发症发生率高于正常体重组，而肥胖与术后并发症发生率无明显相关性(除心律失常、深静脉血栓形成和肺栓塞)，甚至肥胖在预防术后并发症方面具有一定保护作用。

2.1.3 增加手术机会

新诊断的肺癌患者经常表现出心肺健康状况差、体力活动水平低和健康相关生活质量受损，而这些症状在肺切除手术后可能会进一步恶化[35]。美国胸科医师学会循证临床实践指南建议对于正在考虑手术的高危肺癌患者(即指标：预计术后FEV1或预计术后DLCO<60%并且VO2max<10mL/kg/min或<35%时)，在术前或术后进行肺康复(1C级)[36]。Jastrzębski等[37]在一项包含20个新诊断晚期肺癌的小样本进行随机对照实验发现，进行8周肺康复后(包括运动和呼吸肌训练)可以减少呼吸困难发生率并增加6MWT。对手术风险较高的老年肺癌患者，肺康复同样可以改善患者术前VO2peak和肺功能，减少术后并发症，降低患者术后死亡率[38]。Marhic等[39]对20例临床N0、高手术风险肺癌患者进行肺康复，结果发现术前FEV1和VO2max平均增加12%和3.5mL/kg/min，除术后死亡1例外，余19例患者5年生存率为52%。Pehlivan等[40]研究发现肺康复后6MWT、呼吸困难感觉和肺功能均有显著改善，有60%的肺癌患者经外科医生重新评估后可行手术。因此，高风险肺癌患者进行肺康复可以增加手术机会，使更多患者在手术治疗中获益。

2.2 术后肺康复

肺癌患者术后进行运动干预安全、可行[41]，并可改善术后肺功能和生活质量，甚至可改善肺癌幸存者的免疫功能[42]。Arbane等[43]研究发现，经开胸手术治疗非小细胞肺癌患者，早期给予运动干预可以阻止股四头肌力量的下降，但是在6MWT和生活质量方面没有影响。分析发现该结果可能与手术方式相关，尽管该研究中包含有2名接受电视辅助胸腔镜手术治疗的患者。贺婷婷等[44]研究发现，术后辅助放疗肺癌患者给与监督性肺康复训练同样可以在肺功能和生活质量方面获益，但未对不同分期肺癌患者进行比较。部分研究对术后肺康复干预时机进行了初步探索。史磊等[45]对非小细胞肺癌患者在楔形切除术后1~2天即进行肺康复训练，发现早期术后肺康复可以提升患者生活质量综合评定量表评分、改善肺功能和减轻患者应激反应水平。Sommer等[46]对肺癌术后肺康复干预时机进行了探索，发现与术后晚期(14周)相比术后早期(14天)进行肺康复可使患者获益明显，并推荐术后14天即可开始包含强度间歇训练和每周两次的力量训练的肺康复计划。此外，人们已认识到太极拳对身体健康有益[47]，最近一项研究也发现肺癌术后打太极拳也可以减少肺癌术后焦虑和抑郁，改善呼吸功能、睡眠质量和生活质量[48]，但由于研究样本量少(n=8)需要进一步前瞻性研究。Messaggi-Sartor M 等[49]发现肺切除术后NSCLC患者进行肺康复可改善VO2peak、呼吸肌力和血清IGFBP-3水平，但在生活质量调查问卷结果统计方面无显著差异。与肺功能等客观指标不同，生活质量评价由于受患者基础疾病等因素影响，不同研究结果之间的统计学意义可能会有偏差。

3 非手术患者肺康复

尽管非手术肺癌患者肺康复研究较少，但是手术并不是界定是否进行肺康复的标准。Andersen等[50]的研究发现，肺癌患者不管是否行手术治疗，均可以在肺康复过程中获益。Jastrzębski等[37]研究发现，在晚期非手术化疗肺癌患者进行8周肺康复，发现实验组相比对照组6min步行试验(527.3±107.4)m vs.(563.9±64.6)m、1s内强迫呼气量(66.9±13.2)% vs.(78.4±17.7)%；P=0.016、呼吸困难(P=0.016)和总体生活质量均有所改善。无独有偶，陈瑞英等[51]研究发现，对于非手术肺癌患者在常规抗肿瘤基础上给与肺康复训练可以提升肺癌患者生活质量和降低PPCs。Olivier等[52]对接受化疗的晚期肺癌患者进行了一项前瞻性非对照观察性先导研究，发现以家庭为基础的肺康复计划，可以改善日常体力活动和焦虑，而不增加与肺康复相关的不良事件。除此之外，运动训练协助接受放/化疗的晚期或转移性非小细胞肺癌患者耐受癌症治疗，降低疲劳程度[53]。然而，部分研究结果却与之相左。如Rutkowska等[54]人一项小样本研究结果显示，非手术化疗晚期肺癌患者通过为期4周的肺康复训练，观察组仅在生活质量上表现轻微改善，同时提出晚期肺癌患者需要个性化心理支持干预的建议。

4 肺康复实现途径与待解决问题

住院进行监督性肺康复固然可以使肺癌患者获益，但是也一定程度上导致医疗资源的浪费。已有多项研究在门诊和家庭肺康复进行了探索。Maeda等[55]研究发现门诊康复干预同样可改善肺癌患者肺切除术后体力活动。Park等[56]认为接受化疗的晚期肺癌门诊进行肺康复具有一定可行性。Morris等[57]认为综合门诊肺康复计划是安全的，对有肺部症状的肿瘤患者的不同人群是有益的。Olivier等[52]认为家庭肺康复在晚期肺癌患者中是可行和安全的。尽管以上研究结果可喜，但是目前制约实现肺康复的主要因素似乎在于患者教育和时间成本。如果肺康复周期过长，患者依从性往往会下降[58]。研究发现[56]拒绝肺康复最常见原因是可及性和患者缺乏参与意愿，如果病人不居住在医院附近，就很难参与治疗。随着智能通讯发展，肺康复实现途径也在进步。Ji等[59,60]研究发现基于移动健康管理平台的个性化移动肺康复应用程序可以弥补传统的基于医疗中心的康复计划不足，从而改善肺癌患者体力活动、呼吸困难和生活质量。Rutkowski等[61]研究发现将虚拟现实技术应用于COPD患者，可以缓解患者抑郁、焦虑和心理压力，因此也期待虚拟现实技术在肺癌患者肺康复中的应用。除上文所述肺康复实现途径外，还应鼓励探索如网络肺癌肺康复、社区医院肺康复等多种途径，消除制约肺癌肺康复实现“最后一公里”的屏障。但值得注意的是，监督性肺康复与非监督性肺康复相比，前者患者的依从性或坚持率更高[49]，所以即使选择非监督性家庭肺康复，也有必要规划监督肺康复间隔时间。

尽管近年来部分研究对肺癌肺康复进行了不同角度的探索，但是目前肺癌患者尚无统一肺康复方案是另外一个待解决问题。肺癌患者临床特点的异质性可能是肺康复方案和周期不统一的因素。由于进展期肺癌为限期手术，术前肺康复周期短于术后肺康复(2~4周vs.8~12周)[32,38,39,43,48,49]似乎已成为既定事实，然而与进展期肺癌特点不同，早期肺癌肿瘤倍增时间稍长且通常表现为肺小结节，如何把握此类患者术前肺康复治疗干预时机也是亟待解决的问题。此外，肺康复频率[32]和手术方式[62]也是影响肺康复的因素。这些均需要大规模、前瞻性和随机对照试验探索，也是肺癌肺康复需进一步完善的方面。鉴于肺癌早筛发展[3]，对早期肺癌患者，应尽快建立规范性早期肺癌肺康复指南。对晚期肺癌患者，应深入研究并优化个体化肺康复干预措施。

5 结语

肺康复在肺癌患者治疗中研究越来越广泛。尽管肺康复在肺癌患者治疗中应用尚无统一标准，但不论对肺癌患者还是社会效益都显示出了广阔发展前景。这不仅体现在降低PPCs、提升生活质量、改善肺功能状态、增加高危患者手术机会和提高非手术患者辅助治疗耐受能力，而且可以降低术后住院时间和术后花费。因此，临床医生应该尽早考虑并鼓励对所有阶段的肺癌患者进行肺康复干预。合理的肺癌患者肺康复前应该对患者进行综合评估，制定个性化康复训练计划，在最大限度避免并发症的同时，最大限度确保患者在肺康复训练中获益。

利益冲突：本文不涉及任何利益冲突。