医患互动过程分析系统在青光眼教学中的应用

殷雪 卢谦益

摘要医患互动的质量决定患者的就诊满意度、影响医生对病情判断的准确性。医患互动过程分析系统（roter interaction analysis system， RIAS）是针对语言行为的分类系统，用于评价互动过程中的话语结构。RIAS不仅关注生物医学信息还聚焦于社会心理信息的传递。青光眼是一类典型的生理心理性疾病。医生在关注青光眼患者生理改变的同时，更要关注患者的心理状态在发病和诊疗中的作用。本文总结了苏州大学附属第一医院眼科临床教学的带教方案，强调了医患互动过程分析系统在青光眼诊疗中的辅助作用，并期待推广。

关键词 医患互动过程分析系统 教学 青光眼 心理

中图分类号：G424文献标识码：ADOI：10.16400/j.cnki.kjdk.2021.20.032

Application of Doctor-patient Interaction Process Analysis System in Glaucoma Teaching

YIN Xue， LU Qianyi

（The First Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou， Jiangsu 215006）

AbstractThe quality of doctor-patient interaction determines the patient’s satisfaction and affects the accuracy of doctor’s judgment. RIAS is a classification system for language behavior， which is used to evaluate the discourse structure in the process of interaction. RIAS not only focuses on biomedical information， but also focuses on the transmissionofpsychosocialinformation.Glaucomaisa typicalphysiologicalandpsychologicaldisease.Whilepaying attention to the physiological changes of glaucoma patients， doctors should pay more attention to the role of patients’ psychological state in the pathogenesis and diagnosis and treatment. This paper summarizes the clinical teaching plan ofophthalmology intheFirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity，emphasizesthe auxiliaryroleofdoctor-patient interactive process analysis system in glaucoma diagnosis and treatment， and looks forward to promoting it.

Keywordsdoctor patient interaction process analysis system； teaching； glaucoma； psychology

1青光眼的發病机制及诊疗过程中患者的心理、情绪特点

据统计，至2020年全球范围内有多达7600万的青光眼患者，预计至2040年一以数目将增长超过1亿1千万，是发病率排名第二的致盲性眼病，排名第一的不可逆性致盲性眼病。超过80%的青光眼患者分布在亚洲，同时，患者对该疾病的知晓率较低，甚至不足50%。[1]

由于早期青光眼以周边视野缺损为主要表现，不伴有中心视力降低，所以大多数患者难以在早期出现视力降低的明显症状，当累及中心视力而就诊时疾病往往已发展至中晚期；或者患者在青光眼急性大发作出现剧烈眼胀眼痛症状时至医院就诊。由于大多数患者发病时病情较严重，这就导致了其本身多数伴随严重紧张或者焦虑的情绪。在这种条件下，如就诊时医生沟通缺乏技巧，直接告知其患病的终点是不可逆性盲，患者极可能发生情绪失控。

从发病机制来看，青光眼是一类特异性的累及视网膜神经节细胞和视神经的神经系统病变，是一种典型的生理心理性疾病。[2]闭角型青光眼患者主要表现为A型性格，性格内向、有焦虑倾向、适应能力差，在日常生活中处于紧张状态，情感稳定性不佳。这非常不利于病情控制，也不利于医患配合、沟通治疗。[3]甚至被诊断为青光眼就可能加重青光眼患者的思想负担，从而导致临床症状加剧。[4]

从治疗方案来看，不同于常规的复明性手术，即使青光眼患者成功的进行了手术治疗，也存在不可回避的问题。第一，虽然眼压有效的降低，但手术目的只是延缓病程的进展，难以有效挽救已降低的视力和已损害的视野。第二，抗青光眼术后特别是小梁切除术后滤过泡形成，都必然会导致不同程度的异物不适感。第三，行抗青光眼内眼手术后，可能会加重白内障的发展，加速视力的丢失。无论是在术前病情交代，还是术后直面病情改变，如果医患沟通不够细致系统，都可能导致患者对接诊医生信任崩塌。

这就对接诊医生的医患互动能力提出了很高的要求。随着人口老龄化的快速发展，因青光眼相关致盲性视力损害而造成的社会和经济负担愈发严峻。因此，在加大眼科医生特别是低年资眼科医生对青光眼的诊疗熟练程度的同时更要关注培养人文关怀能力，有助于缓解日趋紧张的医疗压力，提高患者的生存满意度。

2医患互动过程分析系统对医患沟通过程的影响

医患互动过程中的有效沟通能够正向促进诊疗的开展。以共情能力为例，在共情的前提下进行医患沟通，患者能够有被理解被接受的体会，在这种心理状态下患者关注的重点和问题会易于被激发。一旦医务人员有效的攫取到对话的重点，就更加能够准确做出判断，制定适当的诊疗计划。然而，据报道在接受医学教育过程中，医学生的共情能力会出现下降的趋势；进入临床培训后，与患者接触增加，共情能力反而进一步发生下降。[5]Hojat等研究发现时间限制、患者互动回馈情况、学习工作压力等均是导致共情能力下降的潜在因素。[6]合格的共情能力是医患间双向的。可以基于增强患者自身对其关注问题的思考能力，或者通过增加医生适当的聆听技巧获得患者的关注，实现双方共情能力的提高。这一能力有助于帮助医生特别是低年资医生以尊重和关怀的视角来对待患者，构建积极而非消极的医患关系。

医患互动过程分析系统（roter interaction analysis， RIAS）的研究内容聚焦于互动话语主题结构和医患沟通语言体系的整体特征。RIAS能够基于量化医患互动过程中的话语，从而分析该过程中语言结构与相应医疗结果的导向关系。RIAS系统是在将语言行为分为任务导向型行为和社会情感性型行为上建立和丰富的。任务导向型行为由提问和回答两个不同环节构成；其中，提问的内容又可以细分包括寻求行动导向、观点以及建议；回答的内容又可以细分为给予行动导向、观点以及建议。社会情感型行为又分为积极和消极两种类型；其中，积极回应的特点是表示赞成、放松或团结；消极回应的特点是表示不赞成、紧张或敌意。[7]

就诊前对医患双方进行基于RIAS的教育和培训对医患互动有积极促进作用。借助该系统还有助于医生掌握针对不同层次患者沟通交流的技巧。研究也显示出消极对话和患者老龄会明显降低患者就诊满意度。[8]虽然，不同受教育层次的患者均有意愿参与医疗决策，但识字程度低的患者对以病人为中心的沟通方法的应答反应明显不及文化程度高的患者。[9]因此，面對不同的就诊人群，医生需要根据人群特点适时调整，采取个体化沟通方案。

3医患互动过程分析系统在青光眼诊疗过程中的应用

医患关系的本质是人与人的关系。由于青光眼是典型的生理心理性疾病，原发性青光眼更是伴随患者终身的疾病，医学生在关注青光眼患者症状、体征的临床诊疗的同时，还应该加强对青光眼患者社会心理因素的重视程度。医生的生物医学信息索取程度、患者的信息搜寻程度、患者的社会心理信息给予程度、医患对话积极或消极都是影响诊疗配合度的重要因素。日常用语促进正向积极的医患沟通，而医学用语可能引导出交流沟通障碍。构建医患信任的基础在于话语。参考赵俊等人的系统样本，[10]我们设计了青光眼患者问诊RIAS话语编码。

它能够类别详尽地帮助低年资医生描述与青光眼患者互动过程中的话语结构，通过结合医患基本信息、比较医患语音行为差异、分析互动过程中存在的问题和影响因素，进而分析医患互动过程中存在的问题和影响因素。一方面，医生的生物医学信息索取越多，不仅有助于医生更好的发掘患者典型疾病特点，做出正确判断，体现自身的专业性；鉴于此，能够让就诊患者感到自身被重视，受到了尊重，从而认可医生，容易暴露出更多的社会心理信息。患者的社会心理信息给予程度越高，更易于构建积极的医患关系，有助于诊疗的开展和坚持。例如，局部滴眼降眼压药是治疗青光眼的常用方法之一，并且大多数降眼压药需要一天多次的长期的使用，对患者的用药依从性难以维持。Mary等人认为在就诊前对医生进行互动培训，增加HIV患者的服药依从性。[11]

根据临床工作的经验，通常对医患关系满意度相对较高的患者信息索取更加主动，其中既包括生物医学信息索取，同时还包括社会心理信息索取。临床经验告诉我们，患者的信息索取行为可能代表着患者在试图了解疾病并评估接诊医生；同时，这是一个正反馈循环，对疾病了解对越高的患者，对医生的认可度越高，越能理解医生所做的决策；对医生越信赖，越能增加患者诊疗的配合度。因此，将医患沟通过程中的语言进行系统性的量化，能够及时调整信息索取、信息给予、信息指导的结构比例。

但是RIAS仍存在缺陷。比如青光眼患者经常会询问“医生，我会瞎吗？什么时候会瞎？”从字面医生来理解，患者是在进行重要医学信息的询问；同时，患者这句话的意图又可以理解患者在表达情感中的消极成分。这就可能导致编码人员发生对患者语句进行精确分类的障碍，从而导致重要信息缺失的情况发生。

4小结

总的来说，增强医生的生物医学信息索取程度、加大患者的生物医学/社会心理信息索取程度、促进患者的社会心理信息给予、积极对话都是影响诊疗配合度的重要因素，有助于改善青光眼患者对医生问诊的主观配合度，提高青光眼诊疗的有效性和完整性。进行基于RIAS的医患沟通培训是临床医生特别是低年资医生临床技能训练的重要环节，有利于疾病的诊疗。我们也将在临床带教的基础上，开展队列对照研究，进一步明确RIAS对青光眼诊疗的影响作用，帮助更多的临床医师科学有效地建立和谐的医患关系、提高青光眼患者诊疗配合度和生存质量。

*通信作者：卢谦益

基金项目：2020年度苏州市科技计划项目，“OCTA在兔眼小梁切除术后滤过泡血管评价中的基础应用研究”编号：ZD09017

参考文献

[1]Chan EW， Li X， Tham YC， et al. Glaucoma in Asia： regional prevalence variations and future projections. Br J Ophthalmol. 2016；100（1）：78-85.

[2]Méndez-Ulrich JL， Sanz A. Psycho-ophthalmology： Contributions of Health psychology to the assessment and treatment of glaucoma. Psychol Health. 2017；32（3）：330-342.

[3]Berchuck S， Jammal A， Mukherjee S， Somers T， Medeiros FA. Im- pact of anxiety and depression on progression to glaucoma among glaucoma suspects [published online ahead of print， 2020 Aug 29]. Br J Ophthalmol. 2020；bjophthalmol-2020-316617.

[4]陈莉，杨新光，陈蕊.原发性闭角型青光眼患者心理及人格特征关系的临床观察.临床眼科杂志，2009，17（6）：526-529.

[5]Mary CB，Roter DL，Saha S，et al.Impact of a brief patient and provider intervention to improve the quality of communication about medication adherence among HIV patients[J].Patient Educ Vouns， 2015，98（9）： 1078-1083.

[6]Hojat M， Vergare MJ， Maxwell K， Brainard G，HerrineSK， Isenberg GA， Veloski J， Gonnella JS. The devil is in the third year： A longitudinal study of erosion of empathy in medical school. Acad Med. 2009；84：1182-1191.

[7]缪蓬.医患会话主题结构浅析.外语与翻译，2015，22（4）：51-57.

[8]印荷杨，赵俊.医患互动话语与就诊满意度的关系研究.南京医科大学学报（社会科学版），2020，96（1）：55-60.

[9]Aboumatar HJ， Carson KA， Beach MC， Roter DL， Cooper LA. The impact of health literacy on desire for participation in healthcare， medical visit communication， and patient reported outcomes among patients with hypertension.J Gen Intern Med.2013； 28 （11）： 1469-1476.

[10]印荷楊，赵俊.医患互动过程分析系统评介.中国社会医学杂志， 2020，37（4）：350-353.

[11]Beach MC， Roter DL， Saha S， et al. Impact of a brief patient and providerintervention to improve thequality ofcommunicationabout medication adherence among HIV patients. Patient Educ Couns. 2015；98（9）：1078-1083.