“筋骨平衡”理论在退行性腰椎滑脱症中的运用探讨

郑卫丛，豆昌先，吴晓翔，郭灏宇，常乾震，吕 强

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437)

中医“筋骨平衡”理论来源已久，《素问·五脏生成篇》有“诸筋者皆属于节”及《素问·脉要精微论篇》的“骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”，在理论上明确阐述了筋骨相互为用对维持人体脊柱关节的正常生理功能发挥着重要作用。当今临床更注重筋骨理论研究，并以筋骨平衡观为基点探索筋骨相关疾病的诊治，在临床治疗退行性脊柱关节病中发挥重要作用[1]。该理论认为，经筋系统和骨骼系统共同构成了复杂的人体运动系统，人体以骨骼为支撑，关节为枢纽，经筋收缩为动力，从而使肢体产生运动或保持一定姿势。生理上筋为骨提供动力，骨为筋提供支撑，病理上筋骨相互影响，可出现筋骨失衡。退行性腰椎滑脱症(Degenerative lumbar spondylolisthesis,DLS)又称为假性腰椎滑脱，指由腰椎退行性病变引起上一腰椎椎体相对于下一腰椎椎体发生位移，其中以前移多见，同时不伴有椎弓的断裂或缺损，一般为后天形成[2]。随着我国社会经济的发展，人民的生活质量不断提高，我国人口平均寿命的延长以及日益加剧的人口老龄化现状，都值得我们对脊柱退行性疾病的诊疗重视。DLS是一种重要的脊柱退行性疾病，流行病学调查显示，其多发于50岁以上的人群，发病率与年龄呈正相关，我国中老年人DLS的总体发生率为11.20%，Ⅰ°滑脱占总体滑脱的88.63%,Ⅱ°滑脱占总体滑脱的10.28%,男女腰椎滑脱的比例是1∶1.61，该病已严重影响我国中老年人的生活质量[3]。目前，DLS的治疗分为手术和非手术两类，研究表明有10%的DLS患者需要手术治疗，手术治疗因具有创伤性、风险大、成本高及易复发等不足临床应用有限，大部分患者还是首先选择非手术治疗，其中推拿是临床中最常见的保守疗法之一。其中中医临床中用于指导治疗DLS的理论较多，诸如“筋滞骨错”理论、经筋理论等[4-6]。大量临床实践和现代生物力学研究中所形成的“筋骨平衡”理论对诊治脊柱类退行性疾病具有深入的认识与理解[7-8]。该理论对DLS的病机、推拿手法作用机制、推拿治疗原则有着较为独特的认识，对指导临床具有重要意义，现阐述如下。

1 “筋骨互用”是保证人体筋骨健康的基本条件

筋有广义与狭义之分，狭义之筋，就其解剖实质而言，特指人体的肌肉系统。广义之筋，则包括所有软组织,筋膜、关节囊、滑膜囊、周围神经、椎间盘、髓核、肌肉韧带皆可称为筋[9]。《说文解字》注：“筋，肉之力也”。人体四肢躯干部肌肉大致以纵向排列，借助于肌腱附着于骨骼上，人体周围神经干和神经末梢循行分布于肌肉之中，因此人体的运动主要依靠高度发达的、具有神经支配的肌肉系统。骨主要指除人体一切软组织以外的骨骼和关节，具有支撑人体、参与运动和保护内脏的作用。《灵枢》载：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为强”，阐述了筋附着于骨上，发挥束缚骨骼、运动关节的作用；骨为支架，为筋提供支撑，体现了筋骨之间具有相互统一、相互为用的关系。“筋骨平衡”理论认为，经筋系统是具有维持人体运动和姿势的动态稳定结构，骨骼系统是具有维持人体运动和姿势的静态稳定结构，动态稳定结构和静态稳定结构应始终处于协调状态[10]。因此，“筋骨互用”是保证人体筋骨健康的基本条件。

2 “筋骨失衡”是DLS的基本病机

DLS发病主要是由于腰椎退行性病变引起腰椎椎体失稳，上下椎体间发生位移，可伴发腰椎椎管狭窄、腰椎间盘突出及黄韧带增厚等异常病变结构，在中医学典籍中并无“腰椎滑脱”病名，一般将本病归为“腰痛”“筋伤”“痹症”等范畴。筋为用，骨为干，这是中医学对人体筋骨关系的较早认识，在中医推拿的历史发展长河中，逐步形成了指导治疗腰部筋骨疾病的“筋出槽、骨错缝”“筋骨并重”等经典理论[11-12]。“筋骨平衡”理论是在大量临床实践和生物力学研究基础上形成的现代筋伤理论，临床医生在治疗腰部疾病中，十分重视筋与骨的关系。腰部的筋系统包含多裂肌、竖脊肌、腰方肌等肌肉，以及肌腱、腰椎间盘及腰部血管、神经等除骨以外的软组织，而腰椎的骨系统主要由椎体、关节突等骨性组织构成[13]。在生理上，筋通过对腰椎的骨骼约束和联缀以发挥“宗筋主束骨而利机关”的作用，而腰椎的骨骼又能够为筋提供支撑，因此筋与骨处于动态平衡状态。若“筋骨平衡”被打破，则形成“筋出槽”和“骨错缝”的失衡状态，出现腰部周围软组织退化、腰椎椎体滑脱、椎间盘突出等退行性病变[14]。“筋骨平衡”理论在继承经典理论的基础上，认为筋骨二者发病或因外邪侵袭、或因内有肝肾亏虚而失于濡养[15]，其发病往往以筋系统首先出现异常(即筋骨平衡理论中的“筋出槽”)，筋病变日久则必引起与之密切相关骨的异常(即筋骨平衡理论中的“骨错缝”)，这概括了DLS发生的病机。现代生物力学认为腰椎的平衡状态需要腰椎动静态稳定结构共同维持。DLS的发生与腰椎动静态稳定结构出现异常密切相关，往往动态稳定结构(即腰椎的筋系统)首先出现异常，造成腰椎失稳，直至出现椎体位移(即腰椎的骨系统)，这与上述的“筋骨平衡”理论认识相一致，从现代生物力学的角度阐释了该理论的合理性[16]。

2.1 “筋出槽” “筋出槽”即筋失衡，是指筋的形态结构、空间位置或功能活动发生异常改变[17]。阴阳学说是中医学的基本理论，筋、脉、肉、皮、骨五体理论是中医学中的经典理论，“筋骨平衡”理论在继承上述理论的基础上，认为筋骨在阴阳属性上筋属阳，骨属阴，因外感风寒湿邪，或肝肾亏损失于濡养时往往阳先受邪，即筋先受邪，且筋、脉、肉、皮、骨的传遍规律亦支持此观点。《伤科汇纂》云：“腰因挫闪身难动……大抵脊筋离出位，至于骨缝裂开。将筋按捺归原处，筋若宽舒病体轻”，这与DLS的许多发病症状相吻合，并强调理筋在治疗中的重要作用。故“筋骨平衡”理论认为“筋出槽”是DLS中首先出现的病理异常，较传统的“筋出槽、骨错缝”“筋骨并重”等理论而言，“筋骨平衡”理论更强调“筋出槽”在DLS发生、发展与转归的重要地位[18]。“筋出槽”在DLS中可表现为腰部周围软组织劳损和痉挛，并出现腰部疼痛以及活动受限等功能性障碍。

2.2 “骨错缝” “骨错缝”是指骨关节正常的间隙或相对位置关系发生细微的异常改变，并引起关节活动范围受限[17]。《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“若脊椎筋隆起，骨缝必错，则不可能俯仰”，说明引起“骨错缝”的重要原因是“筋出槽”，其日久可影响至骨并引起骨关节的空间位置或功能异常。“筋骨平衡”理论认为，DLS虽然表现为骨病，但实则为筋骨同病，筋与骨均会出现异常，因此本病不仅仅表现为腰椎椎体间的位移、椎体序列改变、棘突偏歪等骨的异常，同时还存在腰部肌肉劳损、腰椎间盘退变等筋的病变。此时骨的异常不能正常的为筋提供支撑，导致筋束缚骨的功能进一步减弱，二者在病理上相互影响，形成恶性循环。所以在推拿治疗中，不仅仅要关注DLS的“骨错缝-复位”，更要注重“筋出槽-理筋”，在临床疗效的判定中，不应过于关注患者“骨错缝”是否恢复正常，更要重视行理筋治疗后患者功能性障碍的改善。

总之，人体的腰椎作为一个力学结构，其以椎体为功能单位，各椎体通过复杂的关节、韧带系统连接在一起，腰椎虽存在固有的静态稳定性，但其动态稳定性主要取决于高度发达的、具有神经支配的肌肉动力系统。“筋骨平衡”理论认为DLS的发生与筋骨之间的动静态稳定结构被打破密切相关，“筋出槽”时不能发挥“宗筋主束骨而利机关”的作用，则腰椎活动受限，日久表病及里，筋病传骨，发生“骨错缝”。“骨错缝”时可表现为腰椎骨与关节的改变、腰椎椎体发生失稳甚至位移，可出现压迫神经根或者脊髓的刺激性症状，进而会出现肌肉痉挛甚至萎缩，加重筋伤。因此，筋骨失衡是DLS的基本病机。

3 重构“筋骨平衡”的状态是治疗DLS的关键

DLS最主要的表现是腰椎曲度的异常，究其原因，是人体脊柱出现前后左右肌力拮抗的不协调。推拿手法可以改善局部血流循环，缓解腰部软组织痉挛，在增强DLS患者腰椎动静态稳定基础上，恢复患者脊柱正常力学结构和相关运动功能,从而达到治疗DLS的目的[19]。90%的腰部疼痛是由筋骨力学问题引起的[20]，“骨病治筋，筋为骨用”是中医骨伤科提倡的重要治则，因此在DLS的治疗中，不仅要重视“骨错缝”的病理基础，更应该重视对腰部周围软组织“筋”的治疗。王康[21]研究发现运用理筋推拿手法松解腰椎周围软组织后，患者血液中的应激反应指标IL-1β、MMP-3和TNF-α明显下降，而这会使腰部周围软组织的炎症反应减轻，从而缓解腰部疼痛。王晟等[22]对仰卧屈膝牵抖法治疗DLS的生物力学机制进行研究，发现牵引手法可以使滑脱椎体部位处于紧张状态，这可减轻滑脱椎体向前的剪切应力，并能够使滑脱椎体周围的软组织处于牵拉状态，牵抖手法又可以降低腰部肌张力，恢复腰椎正常的生理曲度，通过牵拉与牵抖手法的结合，可以改善腰部肌群的生物力学性能，促使滑脱椎体复位。朱立国等[23]运用腰椎旋转复位法治疗286例DLS患者，对患者腰部软组织进行充分松解后，在腰椎前屈不稳定的状态下对滑脱椎体进行手法调整，可听到“咔哒”的复位声，从而实现“筋入槽，骨复位”。推拿手法不仅可以通过调整类手法解决滑脱椎体生物力学方面的异常，增强腰椎的静态稳定性，而且可以通过理筋手法促进局部血液循环，加快炎性物质的吸收，恢复腰椎的动态平衡。因此，在治疗上，应树立筋骨整体观，结合现代脊柱功能解剖学和脊柱运动生物力学，以理筋为前提，以调整肌肉韧带平衡性为核心，以纠正腰椎生理曲度为目的，从而恢复腰椎“筋骨平衡”的状态。

4 “筋骨失衡，以筋为先”是治疗DLS的原则

“筋骨失衡，以筋为先”是“筋骨平衡”理论的重要治疗原则。“筋骨失衡，以筋为先”不仅高度概括了DLS发生的病机，更能强调理筋在治疗过程中的重要地位。具体体现在运用推拿手法治疗DLS中，要求遵循筋骨整体观，不仅强调运用调整手法对患者“骨错缝”的纠正，更注重运用理筋手法对“筋出槽”的治疗。主要包括以下三个方面。

4.1 筋病为发病之首 腰椎周围韧带和肌肉等软组织的病变贯穿于腰椎退行性疾病的始终，是腰椎退行性疾病产生多种症状的主要原因。腰椎骨关节病是软组织病变的结果，是腰椎病病程中从属于软组织病变的附属表现[24]。DLS损伤的病理核心是腰椎椎体发生位移和腰椎生理曲度发生改变，并发椎间孔变形、椎管狭窄、椎间盘突出等。而腰椎周围的韧带、肌肉等软组织动态稳定结构是其外在保证，因此无论外伤、外感风寒湿邪、慢性劳损或者内在肝肾亏虚失于濡养，都会首先损伤腰椎的动态稳定结构[25]。特别是老年人长时间慢性劳损所引起的腰痛，容易引起腰部动态稳定结构失衡，导致腰椎失稳甚至发生椎体滑脱。在临床上，筋出槽者，未必会出现骨错缝，而骨错缝者，必有筋出槽[26]。

4.2 理筋为治疗之要 运用推拿治疗DLS应以理筋为首位，筋柔方能为骨正提供空间位置[25]。理筋手法具有诊断和治疗的双重作用，主要用于推拿治疗的起始阶段[27]。医者一方面通过触诊以检查DLS患者的腰部周围软组织张力，是否有条索或结节，是否有压痛，甚至可触及到“台阶样”感的滑脱椎体等以对疾病进行初步判断；另一方面也可以通过扌衮法、按法、揉法等手法放松痉挛的腰部肌群，释放局部软组织张力，达到疏经活络、解痉止痛的作用。有研究表明，DLS患者的滑脱节段多裂、肌萎缩与滑脱程度呈正相关[28],因此，肌肉等软组织的退行性病变是DLS发病的重要原因之一。现代临床试验证实，推拿理筋手法可以改善腰椎病患者腰椎周围肌群的收缩力量，提高肌肉做功效率，增强腰椎屈肌群和伸肌群的协调能力，提高腰椎伸肌群的放电效率，这有利于恢复腰椎肌群的力学性能，减轻腰椎肌群萎缩的程度，缓解腰椎肌群的疲劳，重塑腰椎动态稳定结构[29]。

4.3 调整以理筋为先 理筋手法为滑脱节段调整手法的实施创造了有利条件，在“筋骨平衡”理论指导下，调整手法是在理筋手法明显改善DLS患者腰椎周围肌群力学性能，改善甚至消除DLS患者疼痛等症状的基础上，重点纠正滑脱椎体的矢状移位，以改善和恢复腰椎的生理曲度，使病变椎体的前后应力重新分配，重建腰椎的静态稳定结构。值得一提的是，目前临床中常用的调整手法有坐位腰椎旋转复位法[30]、仰卧屈膝屈髋垫枕复位法[31]等，调整手法操作各异，其操作技术被描述为“闪挫力”“突发施力”“巧力寸劲”等，均要求避免暴力施治，但这种定性的描述缺乏量化标准，因此很难让初学者掌握操作的要义，无形中增加了临床推拿医师，尤其是年轻医师手法意外的风险。而本病的患者人群以中老年人为主，其承受风险能力相对较弱。同时，目前多数用于DLS的腰椎调整手法与用于其它腰痛病的手法基本类似，通过棘突的静态、动态触诊，确定关节的调整方案，而腰突症、骨关节炎等，是以椎体旋转位移为主、伴有侧屈等的复合位移，无前后位移；DLS却是以前后为主的关节位移，较少旋转等。故将主要用于以椎体旋转位移为主的手法套用于以前后位移为主的疾病是否合适值得商榷。

5 小 结

综上所述，“筋骨平衡”理论认为“筋出槽”为DLS的发病之先，“骨错缝”为发病之表，总属筋骨失衡类疾病。治疗DLS的推拿手法可分为理筋类和调整类，理筋类手法可以改善腰部软组织痉挛，增强腰部肌肉的协调收缩运动功能，令其“筋入槽”，此为治疗DLS的基础手法；调整类手法通过调整腰部的生物力学异常，改善腰椎曲度，促使滑脱椎体实现“骨复位”。“筋骨失衡，以筋为先”是治疗DLS的重要原则，由于筋不能正常束缚骨，而使承载该部分肌肉、韧带的骨发生位移，此时应先解决腰部“筋出槽”问题，再运用调整类手法对滑脱椎体节段进行针对性调整，应该跳出根据DLS外表病变所形成的“骨错缝-复位”的治疗思路，即重视骨不重视筋。此外，需要注意的是推拿治疗DLS需要一定的疗程，同时需要患者自身加强腰部稳定肌群的训练，需要医患双方共同努力，才能达到满意的治疗效果。