从中焦论治2型糖尿病患者餐后血糖波动

谢兆桃,周卓宁,郑 鹏,谢俞辉,王昭文,吴卓霏

(1.广西中医药大学,广西 南宁 530001；2.广西中医药大学附属瑞康医院,广西 南宁 530011)

糖尿病是一种以慢性高血糖为特征的代谢性疾病,且发病率逐年上升，慢性并发症是其高致残率和致死率的重要原因，严重危害人类健康[1-2]。研究表明，血糖波动在氧化应激、炎症增殖反应等机制参与作用下，造成内皮细胞损伤或凋亡，从而促进糖尿病慢性并发症发生发展，其危害性远高于持续性高血糖[3-5]。

减少血糖波动是延缓糖尿病并发症发生发展的关键。中医通过整体观念、辨证论治的理论体系，调节机体，维持机体稳态以达到治疗糖尿病的目的。中医药治疗糖尿病具有一定的临床疗效，在调节和稳定血糖方面具有独特优势[6-8]。近年来，糖尿病血糖波动的认识和理论研究有“从阴火论治”[9]“从肝脾论治”[10]“调肝”[11]“开玄府”[12]等。本研究拟从中焦的角度探讨2型糖尿病患者餐后血糖波动，为中医药治疗糖尿病提供新的方向和思路。

1 西医对血糖波动的认识

血糖波动也称血糖变异性，是指人体血糖水平在正常高值和低值之间的不稳定状态[1]。目前血糖波动的监测方式有动态监测和自我监测两种，而餐后血糖波动幅度是监测餐后血糖波动的一个重要指标。餐后血糖波动是指三餐后2 h的血糖与其相应餐前血糖差值绝对值的平均值，其正常参考值为2.2 mmol/L[13]。餐后血糖波动与进食后血糖迅速升高导致血糖波动的幅度增加有着密切关系。血糖波动最常见的原因包括胰岛β细胞功能状态、饮食、运动、药物等因素。胰岛β细胞功能障碍是糖尿病发病机制中的一个关键因素[14]。胰岛β细胞功能减退甚至衰竭，血糖调节能力下降，从而诱发血糖波动[15]。而饮食不规律是引起血糖波动最主要的原因，特别容易引起餐后血糖忽高忽低，继而引发血糖波动。然而运动不恰当、降糖药物的不规范使用也是引起血糖波动的重要因素。此外，情绪障碍、睡眠障碍、治疗依从性差、酗酒、感染、胰岛素不规范使用等多种因素均会影响血糖波动。由于血糖波动幅度增大导致机体内糖、脂代谢紊乱，加重内皮细胞的损伤和凋亡，严重危害到大血管、微血管、神经等组织，导致大血管、微血管以及神经病变等相关并发症的发生与发展，并且随着血糖波动幅度增大，糖尿病并发症发生的风险亦随之升高。

2 从中焦角度认识血糖波动

2.1 中焦在糖尿病发病中的作用 根据三焦理论，将人体部位划分为上焦、中焦及下焦。而中焦作为三焦之一，位于中部，是全身脏腑气机之枢纽，是气血化生的场所。《难经·三十一难》指出：“中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷”，《灵枢·营卫生会》一文中亦提出中焦具有“泌糟粕，蒸津液”的作用，二者均指出中焦具有消化腐熟，运化水谷，化生气血的功能。中焦作为人体脏腑气机升降之枢纽，其生理活动自然是需要脾和胃相互协同，从而完成“中焦如沤”的消化功能。通过“中焦如沤”的过程，脾胃将精微物质上输于肺，通调水道，化生气血，濡养周身，将糟粕经大肠排出体外，使人体达到升降出入平衡的状态。

糖尿病属于中医“消渴病”范畴，古代医家对消渴病认识比较早，并且早已有相关的文献记载。历代医家大多认为本病的基本病机是以阴虚为本，燥热为标，而随着大量临床实践证明，阴虚燥热作为消渴的基本病机不能很好的阐明糖尿病发病机制。现代医学认为糖尿病发病原因主要与饮食不规律及生活方式改变相关，饮食不节是糖尿病发病最常见且最主要的因素。《素问·奇病论》指出“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。说明过食肥甘厚味之品，损伤脾胃，中焦气机阻滞，升降失常，导致机体内不能正常运输布散水谷精微及运化水湿，致使湿浊之邪聚于体内，炼液成痰，痰湿之气郁久化热，灼伤津液，日久而成为消渴。近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》提出：“消渴一证,古有上中下之分,谓其证皆起于中焦而极于上下……因中焦卒病,而累及于脾也……致脾气不能散津达肺则津液少,不能通调水道,则小便无节,是以渴而多饮多溲也。”亦强调中焦在糖尿病发生与发展过程中起到重要作用，并且认为这一重要的病理过程贯穿糖尿病疾病发展的始终，亦说明中焦功能的异常是引发消渴的一个关键环节。正所谓当“饮食自倍”时，必定造成“脾胃乃伤”的结果。因此，中焦功能失常是引起糖尿病发病的关键，而导致其诱发的因素则在于饮食不节。李东垣在《脾胃论》中所说：“饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”中焦脾胃损伤，升清降浊功能失职，正气不足，则影响气血的化生，进而影响全身脏腑病变。故而中焦脾胃功能受损，脾不散精，气机升降功能失常是糖尿病发病的重要病机。

2.2 中焦气化失司与血糖波动的关系

2.2.1 中医对血糖波动认识：传统的中医并没有血糖波动这一说法，目前中医虽对血糖波动有一定的认识，但尚未演化成一个完整的辨证理论体系。现代医学血糖的概念是指人体血液中葡萄糖的含量，是人体能量的重要来源。而血糖主要源自食物的消化吸收，肝糖原的分解以及糖异生，从而为人体提供能量，为各种组织、脏腑的正常运作提供动力。从中医角度来看，食物经口进入胃中经过腐熟的过程，在脾的运化作用下，形成精微物质，经过五脏六腑的转输，濡养周身，维持机体正常生理功能。正如 《黄帝内经》所说“饮入于胃,游溢精气,上输于脾……水精四布,五经并行”。而血糖波动的产生正是由于水谷精微输布异常、运化失司、升降失常所导致。血糖波动与中医理论的生、长、化、收、藏相类似，血糖的产生、运输、应用、贮藏、代谢等因素均可影响血糖波动。过食肥甘厚味，或者阳明火热炽盛，中焦损伤，导致人体升清降浊功能失调，脾失升清，胃失通降，中焦气机阻滞，导致水谷精微输布不均，则引起血糖波动。故认为水谷精微输布异常、气化失司、升降失调是血糖波动的基本病机。随着医学不断的发展，医家们逐渐认识到血糖波动是造成糖尿病及并发症发生、发展的一个重要的因素。不少医家对糖尿病血糖波动有着各自的认识，并形成自身独特的治疗理论。周秀娟等[16]、富晓旭等[17]认为血糖波动是由于“脾气散精功能障碍”引起的，“脾气散精”功能失常是血糖稳态失衡的根本病机。

2.2.2 中焦气化失司与血糖波动的关系：《灵枢·本脏》曰:“脾脆,则善病消瘅易伤”。脾为后天之本，为气血生化之源，脾主运化，水谷精微物质的正常运化有赖于中焦脾胃功能的正常。脾主升清，胃主降浊，脾升胃降，二者协同，水谷精微输布正常，气血生化有源，脏腑得以滋养，则血糖平衡稳定。若中焦受损，脾胃内伤，损伤脾络，气血生化乏源，水谷精微物质化生不足，脏腑滋养失衡，则易引起血糖波动；或中焦脾胃虚弱，脾气不足，脾不散精，无力推动气血津液运行以濡养全身脏腑，水液聚于中焦，日久聚而成痰、成瘀，导致糖尿病并发症发生发展，造成血糖波动幅度增大；或中焦湿邪阻滞，使人体的升清降浊功能失调，脾失升清，水谷精微不能正常吸收和输布，胃失通降，浊阴不能正常下降，导致血糖波动。闫镛教授亦认为血糖波动的基本病机源于中焦脾胃功能异常，气化失司，禀赋不足、情志失常或者饮食不节[18]。施今墨指出:“血糖者,……脾失健运,血中之精就不能输布脏腑。”认为引起血糖波动在于中焦脾胃，脾胃虚弱，气化不足，气虚无以将血中精微物质转化运输至全身脏腑，以供机体所需，反滞留于外，郁久而成糖浊之毒，从而引起血糖异常。因此中焦运化失职，气化无权，升降功能失调，脾不散精是导致血糖波动的关键因素。血糖波动的发生皆与中焦功能失职，升降功能失调，气化失司有关，说明中焦在糖尿病血糖波动中居于重要的地位。

3 中焦论治糖尿病血糖波动治则

清代医家吴瑭在《温病条辨》中曰：“治中焦如衡，非平不安”，指出病变部位在中焦脾胃，故在治疗上需以药物之药性、归经以及功效使恢复中焦脾胃功能，使其达到相对“平衡”状态。中焦是气机升降之枢纽，气血生化之源，后天之本，饮食水谷在脾胃运化作用下，方能化生气血津液以濡养脏腑骨肉。中焦气血充盈，水谷精微化生有源，则气血运行通畅，水谷精微循于常道，血糖才能平衡稳定。故而治疗血糖波动可从调理中焦运化、升降功能治之。

3.1 中焦升降有序-恢复脏腑气机 血糖波动的发生与中焦气机功能失调有关，中焦是一身脏腑气机升降之枢纽，气血生化之源，故脏腑正常气机功能的恢复有赖于调理中焦脾胃升降功能。《素问·六微旨大论》云：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏，是以升降出入，无器不有。”亦阐明气机升降有序，是维持人体生命活动的重要组成部分。张仲景在《伤寒论·辨脉法》中曰：“中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流。”亦阐明中焦升清降浊的重要性。脾主升清，胃主降浊，所以调理中焦升降功能需顺应脾胃的药性而用药，故而在治疗时升运脾气而不阻碍胃气的下降，降胃气时应顾及脾气的上升。临床上根据具体情况以升发脾气为主或通降胃气为主，或升降相宜，使脾胃气机流通，中焦气机升降得以平衡，脾气散精，水谷精微循于常道运输布散，使精微物质归于正化，布散全身，濡养周身，达到调畅全身脏腑气机的作用，减少糖尿病血糖波动的发生。

3.2 健运中焦-健脾和胃佐以祛邪 糖尿病属慢性病，病程较长，血糖长期处在波动状态，导致各种并发症的发生，在糖尿病的发生发展过程中，除了要考虑久病多虚外，还要兼顾痰、湿、瘀、火之邪侵犯机体，阻滞脉络，气血运行受阻，使气血津液之通路受阻，水谷精微不能正常运输布散，导致血糖波动愈发明显。故在治疗血糖波动上以健运中焦为主，兼顾清除痰湿、血瘀、火热之邪，使中焦气机通畅，气血运行无阻，气血津液之通道得以通畅，水谷精微循于常道正常运输布散，则减少血糖波动。若以脾胃虚弱为主，则运用健脾和胃之药，如白术、茯苓、甘草、桔梗、砂仁等补益脾胃，若中焦出现痰湿之邪，酌情加以燥湿化痰之药，如陈皮、半夏、浙贝母等燥湿化痰；若出现中焦气滞，可加大理气之品，调畅气机，如枳壳、陈皮；若出现瘀血阻滞，可加活血化瘀之品，如乳香、没药、赤芍等；若胃火热盛，消灼水谷，耗伤津液，酌情加以石膏、知母、黄连、栀子清胃泻火，兼以麦冬、玉竹、生地黄滋阴生津。因此，在治疗血糖波动调理中焦脾胃的同时，兼以燥湿化痰、活血化瘀、清热养阴之药物祛邪，从而恢复中焦功能，使气血津液通路通畅，保证水谷精微代谢正常，最终达到血糖长久平衡稳定的状态。

4 小 结

胃为水谷之海，主腐熟，脾为气血之源，主运化，而中焦亦是人体气机升降之枢纽，后天之本，二者相互协同，纳运相因，燥湿相宜，升降相因，共同完成“中焦如沤”的功能。李东垣认为“百病皆由脾胃衰而生”，疾病的发生皆始于中焦脾胃，脾胃受损，可累及多个脏腑，造成中焦气化无权，升降失常，影响全身气机通畅，导致诸多疾病的发生。“脾为中土，以溉四旁，内而五脏六腑，外而四肢百骸，皆赖以养”，故调理中焦脾胃，可达到安五脏之功。而血糖波动的发生源于中焦受损。中焦受损，脾失健运，不能正常运输布散水谷精微，化生气血濡养脏腑；胃失通降，浊阴亦不能正常下降，糟粕无法正常排出体外，加重血糖波动。故治疗血糖波动首当从中焦治之，中焦运化功能正常，气机升降有序，脾升胃降，脾气散精，气血化生有源，正气旺盛，浊邪得以消散，从而实现血糖平衡的稳定调节。