针刀结合手法和肌力训练治疗慢性骶髂关节紊乱的临床观察

张兴国 李小军 汤建华 杨俊锋

1.江苏省无锡市中医医院脊柱科，江苏无锡 214071；2.江苏省无锡市中医医院运动医学科，江苏无锡 214071

骶髂关节紊乱是指在外力和其他因素作用下，骶髂关节面产生超出生理范围的细微移动而不能自行复位，导致关节内外力学失衡并出现相应症状者[1]。该病占下腰痛原因的13%～30%[2-3]。其早期诊治效果较好[4-6]，但因极易与腰臀部其他疾病相混淆[7-8]，部分存在伴发症者更易出现误诊、漏诊[9]，故转为慢性者较为常见，治疗极为困难，常因不当刺激诱发加重，生活、工作受到严重影响。针刀结合松解手法，可以放松关节，有利于手法整复，结合肌力训练具有缓解疼痛、改善功能、增加骶髂关节稳定的作用[10-11]。对此，本研究观察了针刀结合手法和肌力训练治疗慢性骶髂关节紊乱患者的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年1 月—2019 年12 月江苏省无锡市中医医院（以下简称“我院”）脊柱科病房诊断患有慢性骶髂关节紊乱的患者60 例。纳入标准：①满足骨盆带疼痛的欧洲诊疗指南中骶髂关节紊乱的相关诊断标准[12]；②年龄18～75 岁；③病程≥3 月；④视觉模拟评分（VAS）≥4 分；⑤同意本研究并签署同意书。排除标准：①肿瘤、感染、结核、强直性脊柱炎等特异性骶髂关节疾病；②合并有严重内科疾病者；③存在认知障碍者；④存在凝血机制障碍、血糖控制不佳、感染、发热、皮肤异常等治疗禁忌证者。将患者按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各30 例。观察组男2 例，女28 例；年龄25～75 岁，平均（51.60±4.01）岁；病程3～60 个月，平均（14.50±3.13）个月；前错位17 例，后错位13 例。对照组男4 例，女26 例；年龄27～75 岁，平均（51.53±4.46）岁；病程3～54 个月，平均（13.90±2.78）个月；前错位16 例，后错位14 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（均P ＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 采用手法和肌力训练治疗。①手法治疗，在腰骶臀髋部及大腿运用滚法、按揉拿捏、点按和弹拨等手法进行广泛松解；再根据前后错位，对相应紧张、痉挛肌肉给予牵张及捋直手法，如前错位者施术于股直肌、髂腰肌及腹直肌，后错位者施术于臀部肌肉、大腿后侧肌肉及腘绳肌；再行下肢拔伸牵抖法数次。微调手法[11]：前错位，取俯卧位，术者立于健侧，一手掌根置于骶骨上端向腹、足侧方向用力，另一手掌根置于患侧坐骨结节内侧向腹外、头侧方向用力，两手适当加力推冲，错动关节。后错位，取俯卧位，术者立于健侧，一手掌根置于骶骨下端向腹、头侧方向用力，另一手掌根置于患侧髂后上棘内缘向腹外、头侧方向用力，两手适当加力推冲，错动关节。②肌力训练，所有患者均指导锻炼盆底肌和腹横肌，方法为呼气时尽力收腹提肛，维持3～5 s，20～30 次。对于前错位者，采用俯卧位下肢交替后伸锻炼臀大肌、臀中肌和臀小肌，吸气抬起，呼气放下，20～30 次；“飞燕式”锻炼竖脊肌，维持5～10 s，10～20 次；俯卧位膝关节屈曲牵拉橡皮筋锻炼腘绳肌，缓慢重复进行，10～20 次。对于后错位者，采用仰卧位双足并拢直腿抬高30°锻炼股直肌、髂腰肌和腹直肌，吸气抬起，呼气放下，20～30 次。

1.2.2 观察组 在对照组治疗基础上加以针刀治疗。①定点：选取髂后下棘内下角压痛点为基本治疗点，再查探髂腰韧带附着点及臀中肌，根据有无压痛点选择治疗；前错位者另取股直肌髂前下棘起点，髂腰肌股骨小转子止点；后错位者另取梨状肌和臀中肌、臀小肌股骨大转子止点，腘绳肌坐骨结节起点。②体位：股直肌髂前下棘起点取仰卧位，其余治疗点取俯卧位，腹部垫软枕。③消毒及麻醉：常规消毒铺巾，1%利多卡因作局部浸润麻醉，每点1 mL。④针刀操作：选用汉章针刀HZ 系列3#1.0。髂后下棘内下角压痛点：于髂后下棘内下角进针刀，斜向内上方，到达关节囊后，先用提插刀法切割3 刀，再将骶髂后韧带用同样手法切割3 刀；髂腰韧带附着点：在L5棘突中份旁开3 cm 处进针刀，到达L5横突尖用提插刀法切割3 刀，退回针刀至浅筋膜下，转向髂嵴后份内侧附着处，以同样手法切割3 刀；臀中肌：取髂嵴最高点下缘约四横指以痛性结节及条索状明显处，行纵行疏通3 刀；股直肌髂前下棘起点：在髂前上棘向内及向下各1 cm处定点，针刀到达骨面后，在骨面上向内铲剥3 刀；髂腰肌股骨小转子止点：在股骨大转子向内3 cm，再向下2 cm 处定点，针刀到达骨面后贴骨面铲剥3 刀；梨状肌和臀中肌、臀小肌股骨大转子止点：针刀到达股骨大转子尖部的骨面，贴骨面铲剥3 刀；腘绳肌坐骨结节起点：针刀到达坐骨结节后上方，于腘绳肌起点处上下铲剥3 刀。以上针刀切割、剥离范围均不超过0.5 cm。⑤术毕，出针刀，创可贴外敷，立即施行微调手法。

1.2.3 疗程 针刀间隔1 周进行1 次，共2 次，手法治疗均隔日1 次，疗程为15 d，如疗程未到已出院者，治疗当日来院接受治疗。肌力训练每日2 次，共6 周。

1.3 观察指标

分别在治疗前、治疗15 d 后及6 周后比较两组疼痛程度、功能障碍情况及影像学指标，并比较两组治疗6 周后临床疗效。①疼痛程度：采用VAS 评估，0 分为无痛，1～3 分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛[13]。②功能障碍情况：根据Oswestry功能障碍指数（ODI）[14]评估，因本研究有部分老年患者，故去除性生活一项，主要包括疼痛程度、疼痛对睡眠的影响、提物、坐、站立、行走、日常活动能力、社会活动和郊游共9 项的评定，每项均为0～5 分，记分方法为：实际得分/总分（45 分）×100%，0%为正常，越接近100%则功能障碍越严重。③影像学指标：测量髂骨横径差，采用导津RADspeed 数字摄影机摄平卧位骨盆正位X 片（拍摄条件为320 MA，80 V，0.2 s，聚焦于耻骨联合上缘，距离100 cm），测量同侧髂前上棘至髂后上棘的直线距离，两侧差值为髂骨横径差，反映了髂骨旋转的程度，差值越大旋转错位越重，差值越小旋转错位越轻。

1.4 疗效评价标准

依据改良Macnab 标准评价临床疗效[15]，优：症状消失，恢复正常工作和生活；良：有轻微症状，活动基本正常，较轻工作和生活不受影响；可：症状减轻，活动改善但仍受限，影响工作和生活；差：治疗前后症状无改善。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，采用独立样本t 检验，多时点重复测量的计量资料采用重复测量方差分析。计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS、ODI 比较

整体分析发现：组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组治疗15 d 后和6 周后VAS、ODI均低于治疗前，治疗6 周后均低于治疗15 d 后，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）；组间比较：两组治疗前VAS、ODI 比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），治疗15 d 后和6 周后，观察组VAS、ODI 均低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

2.2 两组髂骨横径差比较

整体分析发现：组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组治疗15 d 后和6 周后髂骨横径差均低于治疗前，差异均有统计学意义（均P ＜0.05），两组治疗6 周后与治疗15 d 后髂骨横径差比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；组间比较：两组治疗前髂骨横径差比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），治疗15 d 后和6 周后，观察组髂骨横径差均低于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。

表1 两组VAS、ODI 比较（）

表1 两组VAS、ODI 比较（）

注：与本组治疗前比较，aP ＜0.05；与本组治疗15 d 后比较，bP ＜0.05；与对照组同时间点比较，cP ＜0.05。VAS：视觉模拟评分；ODI：Oswestry 功能障碍指数

表2 两组髂骨横径差比较（mm，）

表2 两组髂骨横径差比较（mm，）

注：与本组治疗前比较，aP ＜0.05；与对照组同时间点比较，cP ＜0.05。

2.3 两组临床疗效比较

观察组的优良率高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组临床疗效比较[例（%）]

3 讨论

慢性骶髂关节紊乱多由急性期未得到及时有效治疗迁延而致，由于局部组织瘢痕粘连，周边肌肉、筋膜紧张痉挛，阻碍复位，形成弹性固定，常规保守治疗常不见效。而针刀可以切开瘢痕、分离粘连、松解挛缩，以利整复[16]；还可以减轻关节内压，促进无菌性炎症消退；并具有内源性中枢镇痛作用[17]。针刀治疗慢性骶髂关节紊乱要达到最佳疗效，治疗点的选择至关重要。本研究根据人体弓弦力学解剖系统理论及网眼理论[18]，行针刀整体松解。笔者体会在针刀松解骶髂后韧带及关节囊时，在髂后上棘处进针刀疗效常不佳，而定点髂后下棘内下角压痛点，进针刀后斜向内上方，可有效切割关节囊及骶髂后韧带，疗效极佳，同时关节囊充分切开，释放关节内压力，减轻疼痛。因髂骨旋转移位及歪臀跛行等不良姿势影响，髂腰韧带常处于高应力状态[19]，故取点L5横突尖及髂嵴后份内侧附着处，因两点位置较近，在浅筋膜下调转方向，可以一针两点，减少创伤。在慢性骶髂关节紊乱患者中臀中肌紧张痉挛非常普遍，松解臀中肌在本病治疗中的作用已引起学者重视[20]。本研究针刀治疗以髂后下棘内下角压痛点作为基本治疗点，再根据髂腰韧带附着点及臀中肌有无压痛点选择治疗。骶髂关节因其紊乱所处位置不同，周边肌肉筋膜所受应力不一。前错位者股直肌、髂腰肌、腹直肌多有紧张痉挛，臀后肌肉、腘绳肌、竖脊肌处于过度牵张萎缩无力状态；后错位者与之相反。本研究针刀治疗在选择基本治疗点的基础上，根据前后错位不同，采用不同的治疗手段，同时手法治疗及肌力训练均作同样处理。因本研究病例含有腰椎内固定术后患者及老年骨质疏松患者等，运用微调手法较为适宜，不易损伤骶髂关节及周边结构，安全性好，可反复多次操作。本研究对患者的软组织进行广泛手法松解，多次进行微调松动关节，在针刀松解后，即刻微调可达到复位及解除疼痛效果。通过针刀及手法治疗可以纠正骶髂关节紊乱，恢复关节的静力学平衡，但如果忽视肌肉力量的康复训练，动力学失衡未得到纠正，则静力学平衡难以维持，导致该病反复发作。Vleeming 等[21]认为大量的附着于骨盆的肌肉有助于骶髂关节实现最佳力量闭合状态。在骶髂关节紊乱患者中，相关肌肉受损或肌力下降普遍存在[22]。而肌力不足可降低骶髂关节的力量闭合效能，损害骨盆的稳定性[23]。近年来临床指南建议将包括肌力训练在内的运动疗法作为慢性下腰痛的一线干预措施[24]。Kamali 等[25]发现通过长期的肌力训练可以有效减轻骶髂关节紊乱患者的疼痛和功能障碍，增加关节稳定。

本研究发现，观察组在治疗15 d 后和6 周后的VAS、ODI 及髂骨横径差均低于对照组，优良率明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05），提示针刀结合手法和肌力训练治疗慢性骶髂关节紊乱，可更好地缓解疼痛，改善功能及促进骶髂关节形态结构恢复。治疗6 周后与治疗15 d 后比较，两组VAS、ODI均进一步降低，但髂骨横径差均无明显变化，提示单独肌力训练对缓解疼痛、改善功能及维持关节稳定有一定作用，但对恢复骶髂关节形态结构作用不明显。

综上所述，针刀结合手法和肌力训练治疗慢性骶髂关节紊乱效果确切，有助于纠正紊乱，缓解疼痛，改善功能，维持稳定。