多发性唾液腺肿大的鉴别诊断及处理

俞光岩

(北京大学口腔医学院·口腔医院，口腔颌面外科 国家口腔疾病临床医学研究中心 口腔数字化医疗技术和材料国家工程实验室 口腔数字医学北京市重点实验室，北京 100081)

唾液腺是口腔颌面部的重要功能器官，其分泌的唾液对于维护口腔及全身健康发挥重要作用。多种疾病可以引起唾液腺肿大，有的是单个腺体肿大，有的则为多个腺体肿大，并可伴有同属外分泌腺的泪腺肿大。唾液腺肿大的病因可以是局部病变所致，也可以是系统性疾病在口腔颌面部的表现，疾病性质不同，治疗原则各异，因此，多发性唾液腺肿大的鉴别诊断非常重要。

本文作者在临床上诊治了大量多发性唾液腺肿大的病例，积累了较多经验。本文通过具体病例分析，对多发性唾液腺肿大的临床鉴别诊断思路进行阐述。

1 首先从最常见的疾病考虑

多发性唾液腺肿大在临床最常见于干燥综合征(Sjögren’s syndrome，SS)和IgG4相关唾液腺炎[1-2]。

一例50岁女性患者，双侧腮腺及泪腺肿大伴口干10余年，右腮腺触及大小约为2 cm×2 cm肿块(图1)。血清学检查显示：抗SS-A抗体阳性，类风湿因子升高为57.89 IU/mL(正常值<30 IU/mL)，血红细胞沉降率升高为31 mm/h(正常值0～20 mm/h)。腮腺造影显示：末梢导管点状扩张，排空功能减退，为典型SS的影像表现。CT显示：双侧泪腺肿大，腮腺内多处低密度影。腮腺组织活检病理显示：腺体组织内淋巴细胞片状浸润，多数腺小叶结构完整，腺导管扩张，淋巴细胞增生较活跃，淋巴滤泡形成，符合SS。该病例诊断为结节型SS，予患者行右腮腺切除术，该病例提示SS是多发性唾液腺肿大的重要原因之一。

一例中年女性患者，双侧泪腺肿大，颌下区膨隆，右侧面颊部明显肿胀1年。临床及CT检查显示：双侧泪腺、下颌下腺及腮腺均肿大，右侧副腮腺肿大。血清学检查显示：IgG4水平明显升高为12 300 mg/L(正常参考值为80～1 400 mg/L)。下颌下腺组织活检病理显示：腺泡萎缩，大量淋巴、浆细胞浸润，淋巴滤泡形成，可见席纹状纤维化、导管周围胶原鞘及闭塞性血管炎。免疫组织化学检查显示：大量IgG和IgG4阳性浆细胞浸润，IgG4+/IgG+细胞的比例超过40%，符合IgG4相关唾液腺炎。予患者以糖皮质激素为主的免疫调节治疗，疗效显著，肿大的泪腺、下颌下腺、腮腺及副腮腺明显缩小。血清IgG4水平迅速下降为7 150 mg/L。本例患者明确诊断为IgG4相关唾液腺炎，免疫调节治疗效果好[3]，提示IgG4相关唾液腺炎也是多发性唾液腺肿大的重要原因之一。

2 抓住最典型的症状和体征来考虑

有一些唾液腺疾病具有特征性症状和体征，抓住这些最典型的症状和体征，就能为鉴别诊断开辟思路，例如，严重口干除了放射性口干外，多见于SS；进食肿胀是唾液腺导管结石引起的阻塞性下颌下腺炎的典型症状[2]；舌下腺和副腮腺肿大在临床上很少见，但在IgG4相关唾液腺炎患者中时有所见[1]。

一例48岁女性患者，重度口干3年，临床检查：双侧腮腺肿大，口唇黏膜极为干燥，大量结痂，舌体黏膜光滑无苔，呈亮红色，为典型的“镜面舌”，口底唾液池消失。腮腺造影显示：末梢导管点球状扩张。患者诊断为SS，提示重度口干对于诊断起重要提示作用。

一例38岁女性患者，双侧下颌下腺肿大伴进食肿胀20年，餐后可自行消退。临床检查：双侧下颌下腺肿大(图2A)。血清学检查：IgG、IgG1、IgG2、IgG3及IgG4均在正常水平，各类自身抗体阴性。CT检查显示：双侧下颌下腺肿大，左下颌下腺腺体内见点状密度增高影，提示腺内结石(图2B)。下颌下腺组织活检病理显示：导管扩张，腺腔内黏液潴留，导管周围淋巴浆细胞浸润。免疫组织化学检查显示：散在IgG阳性细胞浸润，但IgG4染色呈阴性，呈典型的阻塞性下颌下腺炎表现。本例提示阻塞性下颌下腺炎可发生于双侧下颌下腺，进食肿胀对于诊断起重要作用。

一例中年男性患者，双侧下颌下腺肿大1年，右侧腮腺术后肿块复发3个月，左侧腮腺肿块1个月(图3A)。CT检查显示：双侧下颌下腺肿大，双侧腮腺及副腮腺见弥漫性高密度结节(图3B)，左侧泪腺亦有肿大。予患者行双侧腮腺肿物切除，肉眼观察切除组织标本，左侧腮腺腺叶结构存在，未见肿瘤，右侧腮腺复发性肿块剖面呈均质状，疑为肿瘤。组织活检病理和免疫组织化学显示腺体结构存在，弥漫性淋巴、浆细胞浸润，席纹状纤维组织增生，IgG4阳性浆细胞显著浸润，IgG4+/IgG+细胞比例>40%。血清学检测：IgG1为19 500 mg/L，IgG4为28 600 mg/L，为正常值的20倍。患者诊断为IgG4相关唾液腺炎，本例提示副腮腺肿大是IgG4相关唾液腺炎的重要特征之一。

1A, bilateral enlargement of lacrimal and parotid glands; 1B, nodule in right parotid gland; 2A, bilateral enlargement of submandibular glands; 2B, CT showed a hyper-density point within the submandibular gland; 3A, enlargement of parotid and accessary parotid gland; 3B, CT showed hyper-density nodules in the superficial part of parotid gland and accessary parotid gland.

3 选择特征性强的实验室及影像学检查

实验室及影像学检查结果常作为多发性唾液腺肿大鉴别诊断的重要参考，其中有一些检测结果的特征性较强，如各类自身抗体阳性是自身免疫性疾病，特别是SS的重要特征，血清IgG4水平显著升高是IgG4相关唾液腺炎诊断标准中的主要指标[1-2,4]。鉴别诊断多发性唾液腺肿大时，可以选择特征性强的实验室及影像学检查。

一例中年女性患者，先后出现双侧腮腺、下颌下腺及泪腺肿大3年。血清学检查显示：抗SS-A、SS-B抗体均呈阳性，类风湿因子阳性，血红细胞沉降率升高为31 mm/h。腮腺造影显示：末梢导管点球状扩张，排空功能迟缓。患者诊断为SS，本例提示自身抗体阳性及腮腺造影典型表现是SS的重要特征。

一例中年女性患者，临床检查及CT显示：双侧泪腺、下颌下腺及副腮腺肿大。血清学检测显示：IgG2为8 970 mg/L(正常参考值为1 500～6 400 mg/L)， IgG4为7 890 mg/L(正常参考值为80～1 400 mg/L)， 后者明显增高。予患者行下颌下腺组织活检，病理显示：腺泡萎缩，大量淋巴、浆细胞浸润，间质纤维化，导管周围胶原鞘。免疫组织化学显示：大量IgG4阳性的浆细胞浸润，IgG4+/IgG+细胞比例>40%。综合评价后患者诊断为IgG4相关唾液腺炎，给予以糖皮质激素为主的免疫调节疗法，治疗后1周，肿大的泪腺、下颌下腺及副腮腺明显缩小，IgG4血清学水平下降到2 320 mg/L。继续免疫调节治疗并随访5年，患者症状缓解，病情稳定。本例提示血清学IgG4检测对于IgG4相关唾液腺炎的诊断起重要作用。

4 注意鉴别与淋巴结相关的疾病

IgG4相关唾液腺炎等疾病常伴有头颈部淋巴结的病变，故临床上需要将其与原发的淋巴结相关病变相鉴别，易于混淆的淋巴结相关病变有结节病、恶性淋巴瘤、嗜酸性淋巴肉芽肿等[4-6]。

一例24岁男性患者，双侧腮腺及下颌下腺肿大伴口干1年。临床检查：双侧下颌下腺肿大，质地中等偏硬，界限清楚(图4)，双侧腮腺弥漫性肿大，质韧，口腔黏膜干燥，口底唾液池消失。血清学检测：IgG、IgG4、IgE水平在正常范围，各类自身抗体阴性。CT检查：双侧泪腺、腮腺及下颌下腺肿大，密度增高，未见限局性占位性病变。局部麻醉下行下颌下腺组织活检，病理显示：肉芽肿性炎症，考虑结节病。胸部X线片显示：多个肺门淋巴结肿大。眼科检查显示：葡萄膜炎。患者诊断为结节病，给予泼尼松每日40 mg口服，2周后肿大的腺体明显缩小。本例患者提示结节病是需要鉴别的病变之一。

一例55岁男性患者，双侧下颌下腺、腮腺、舌下腺肿大两年半，9年前诊断为胸腺瘤，未予手术治疗。临床检查：双侧泪腺、腮腺、下颌下腺弥漫性肿大，质地中等(图5)。CT显示：双侧泪腺、腮腺、下颌下腺弥漫性肿大伴颌下淋巴结肿大。血清学检测显示：IgG轻度升高为19.12 g/L(正常参考值为8.00～18.00 g/L)，IgG4水平明显增高为5 870 mg/L(正常参考值为80～1 400 mg/L)。行下颌下腺组织活检，术中肉眼见下颌下腺弥漫性肿大，质地稍硬，小叶结构消失。下颌下腺组织病理显示：淋巴结正常结构消失，淋巴细胞浸润，间质玻璃样变，细胞无明显异型性。免疫组织化学显示：大量IgG阳性细胞浸润及散在IgG4阳性细胞浸润，CD20弥漫性阳性，CD21见滤泡树突状细胞(follicular dendritic cell，FDC)网，CD3部分细胞阳性，Ki67阳性细胞约占7%～8%。既往胸腺瘤组织病理显示：弥漫性形态单一的淋巴样细胞浸润，部分细胞有小核仁，可见核分裂象，病理诊断为非霍奇金黏膜相关边缘区B细胞淋巴瘤。本例提示恶性淋巴瘤也是需要鉴别的疾病之一。

一例7岁患儿，双侧腮腺、下颌下腺肿大伴皮肤瘙痒7个月。血清学检测：IgG、IgE、IgG4水平均在正常范围，类风湿因子及各类自身抗体阴性。外周血嗜酸性细胞直接计数增高，为0.61×109/L(正常参考值为0.05×109/L～0.50×109/L)，嗜酸性细胞比例增高，为12.5%(正常参考值为0.5%～5%)。CT检查显示：双侧腮腺及下颌下腺肿大，密度不均。行下颌下腺及淋巴结组织活检，病理显示：淋巴细胞、浆细胞浸润，导管周围见大量嗜酸性细胞浸润。免疫组织化学显示：散在IgG及IgG4阳性细胞浸润，IgG4+/IgG+细胞比例<15%，病理诊断为嗜酸性淋巴肉芽肿。给予患者糖皮质激素治疗后病变明显缩小，外周血嗜酸性细胞直接计数及比例降至正常范围。本例提示嗜酸性淋巴肉芽肿是需要鉴别的疾病之一。

5 尽量从一元论解释病变的多态性

有一些多发性唾液腺肿大性病变是由免疫系统异常所致，多数情况下，不同部位的病变表现形式基本一致，但也可能有不同的表现形式，需要在同一类病变不同部位的不同表现与多个部位不同性质的病变之间进行鉴别，如IgG4相关唾液腺炎和唾液腺肿瘤的鉴别，以便采取合适的处理方案。

一例近60岁的女性患者，双侧泪腺肿大伴左侧下颌下腺无痛性肿大6个月。临床检查：除双侧泪腺和左侧下颌下腺弥漫性肿大外，尚可见双侧舌下腺肿大，左腮腺可扪及直径1.5 cm类圆形肿块。CT检查显示：界限清楚的高密度团块。血清学检测显示：IgG4水平明显升高，达15 700 mg/L。临床诊断：(1)IgG4相关唾液腺炎，(2)左侧腮腺良性肿瘤。治疗方案：(1)左侧下颌下腺组织活检明确IgG4相关唾液腺炎的诊断，(2)左侧腮腺肿瘤及浅叶切除。予患者行左侧腮腺肿瘤切除术及下颌下腺切取活检术，术后手术标本显示为界限清楚的腮腺肿块，剖面见大囊腔，内含清亮液体。临床诊断为：(1)IgG4相关唾液腺炎，(2)左侧腮腺囊肿？下颌下腺组织病理检查显示：下颌下腺腺叶结构存在，大量淋巴细胞、浆细胞浸润，间质纤维化；免疫组织化学显示：大量IgG和IgG4阳性浆细胞浸润。腮腺囊性病变组织病理显示：淋巴浆细胞浸润，明显纤维化，无囊性上皮及肿瘤细胞；免疫组织化学显示：大量IgG和IgG4阳性浆细胞浸润。下颌下腺和腮腺病变均显示为IgG4相关唾液腺炎的表现，遂诊断为IgG4相关唾液腺炎，予患者以糖皮质激素为主的免疫调节治疗后，肿大的下颌下腺、舌下腺及泪腺明显缩小(图6)， 血清学IgG4水平明显下降。该例提示下颌下腺和腮腺病变均为IgG4相关唾液腺炎，如果术前能考虑到两者是同一病变，腮腺手术是可以避免的。

6A, obvious enlargement of left submandibular gland (before treatment); 6B, the enlarged gland decreased (after treatment).

一例30岁男性患者，双侧下颌下腺无痛性肿大8个月，腺体肿大与进食无关。临床检查：双侧下颌下腺弥漫性增大，质地较硬，左侧腮腺浅部可扪及1.5 cm×1.0 cm肿块，边界清楚，活动度大。CT检查显示：左侧腮腺浅叶前缘2个类圆形高密度团块。血清学检测显示：IgG4水平明显升高为3 740 mg/L，IgE亦升高为180 kU/L。下颌下腺组织活检病理显示：腺体内大量淋巴细胞、浆细胞浸润，可见具有地图样生发中心的淋巴滤泡，腺体纤维化明显。免疫组织化学显示：大量IgG及IgG4阳性浆细胞浸润，IgG4+/IgG+细胞比例>40%，呈典型IgG4相关唾液腺炎的表现，诊断为IgG4相关唾液腺炎。予患者免疫调节治疗，不仅肿大的下颌下腺明显缩小，腮腺的肿块也相应缩小。本例提示下颌下腺和腮腺病变均为IgG4相关唾液腺炎，下颌下腺和腮腺病变的免疫调节治疗效果明显，腮腺手术得以避免。

目前，在临床上值得关注的一个问题是，由于对新知识、新技术缺乏了解，一些本可以保留的肿大的下颌下腺被摘除，导致下颌下腺这个功能器官丢失，影响患者的生活质量。因此，口腔医学专业工作者应该加强新知识、新技术的传播和推广，口腔颌面外科医师特别要加强学习，面对多发性唾液腺肿大的患者，注意手术适应证的选择，以妥善保护好下颌下腺这个重要的功能器官[7]。

综上所述，多发性唾液腺肿大的鉴别诊断要点为：首先考虑最常见的疾病，抓住最典型的症状和体征，选择特征性强的实验室及影像学检查，注意与淋巴结相关疾病的鉴别，尽量从一元论解释病变的多态性，掌握以上要点，可以明显提高多发性唾液腺肿大的诊断准确率。