腔内治疗主髂动脉粥样硬化闭塞症的疗效分析

李佳亮 曲诚家 房 杰 张永保 滕乐群 沈晨阳

中国医学科学院阜外医院血管外科，北京 100037

主髂动脉粥样硬化闭塞症是指肾下腹主动脉及髂动脉狭窄或闭塞引起的下肢和/或盆腔组织及脏器缺血性疾病，临床常表现为臀肌或下肢的活动后疼痛，即间歇性跛行，若病情持续加重，会引起危及肢体的重度缺血，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命[1]。对于主髂动脉粥样硬化闭塞症的治疗，2017年欧洲血管协会制定的指南中指出，对于复杂的主髂动脉病变，开放手术仍然是金标准，但是随着治疗技术的发展，腔内治疗已逐渐成为首选治疗方案[2]。因此，本研究收集了中国医学科学院阜外医院收治的主髂动脉粥样硬化闭塞症患者的临床资料，探讨腔内治疗的技巧及临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月至2020年12月中国医学科学院阜外医院收治的主髂动脉粥样硬化闭塞症患者的临床资料。纳入标准：（1）入院时卢瑟福分级为2级及以上；（2）明确诊断为动脉粥样硬化闭塞症而导致的原发性主髂动脉粥样硬化闭塞症，包括狭窄性及闭塞性病变；（3）行介入治疗；（4）相关临床资料完整。排除标准：（1）非动脉硬化原因所致的主髂动脉粥样硬化闭塞症，如大动脉炎、血管夹层、血栓闭塞性脉管炎等；（2）支架内再狭窄；（3）患有严重的器官功能障碍或处于全身多系统疾病的终末期。根据纳入、排除标准，最终共纳入153例主髂动脉粥样硬化闭塞症患者。153例主髂动脉粥样硬化闭塞症患者中，男性139例，女性14例；年龄39～88岁，平均（63.3±9.9）岁；2007年泛大西洋外周动脉疾病诊疗的多学会专家共识第二版（TransAlantic Inter-Society Consensus Ⅱ，TASC Ⅱ）分级[3]：A级7例，B级51例，C级51例，D级44例；有吸烟史123例。合并症：糖尿病54例，高血压94例，高脂血症97例，冠心病56例；卢瑟福分级：2级73例，3级68例，4级及以上12例。

1.2 资料收集

收集全部患者入院后的现病史及既往史等基本信息、病变特点、围手术期的各项检查结果[包括踝肱指数、下肢动脉计算机体层血管成像检查（computed tomography angiography，CTA）结果等]。原发性病变类型按照TASCⅡ分级系统分为A～D级。收集患者的术中病变信息、手术操作信息、术后随访结果，进行统一分析。

1.3 手术方法

大部分患者采用同侧股动脉逆行入路或对侧股动脉“翻山”入路的方式；行“对吻”式支架置入术的患者采用单肱-双股联合入路的方式。大部分病变使用支撑导管配合导丝可以通过；对于无法通过的病变，可采取内膜下途径开通或采用双向内膜下血管成形术（subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde intervention，SAFARI）开通。当导丝通过病变部位后，使用扩张后直径从小到大的球囊依次扩张病变，随后根据病变特点选择应用覆膜支架或金属裸支架。

对于病变累及肾动脉平面的主髂动脉粥样硬化闭塞症患者，一期置入溶栓导管，溶栓方法参考相关文献[4]。溶栓时间为36～72 h，大部分患者经过溶栓治疗后血栓负荷减少，健康血管腔得以显露；对于溶栓治疗无效的患者，根据情况选择置入肾动脉烟囱支架。对于合并股总动脉狭窄的患者，采用杂交手术，在行一侧髂动脉介入治疗开通血管的同时，行同侧股总动脉内膜剥脱术。技术成功定义为手术操作完成后造影检查结果显示病变开通且治疗后残余狭窄率＜20%。

1.4 随访

观察所有患者术后不良事件及并发症的发生情况，如远端血管栓塞、急性支架内血栓形成、术后30 d内的全因死亡情况等。患者于术后的3个月、6个月、12个月及之后的每年进行下肢动脉CTA检查或彩色多普勒超声检查。长期随访结果包括免于临床症状驱动的靶病变血运重建率（freedom from clinically driven target lesion reintervention，fTLR）和截肢率。fTLR定义为患者跛行症状加重，踝肱指数下降超过20%，由临床医师根据患者的具体病情决定是否进行血管再干预治疗。通过观察fTLR和截肢率评估腔内治疗主髂动脉粥样硬化闭塞症的安全性和有效性。

1.5 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，非正态分布的资料以M（P25，P75）表示；计数资料以n（%）表示。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间比较采用Log-rank检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及并发症发生情况

153例主髂动脉粥样硬化闭塞症患者中，共183条肢体行腔内治疗。153例患者中，1例患者行单纯球囊扩张术，15例患者于导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）后行二期支架置入术，137例患者行一期支架置入术。共45例患者行“对吻”支架置入术，4例患者行“CERAB”技术，即在腹主动脉置入一枚直筒型覆膜支架后，两端髂支再分别置入覆膜支架，3例患者置入肾动脉烟囱支架，3例患者行髂动脉支架置入术联合股动脉内膜剥脱术的复合手术。技术成功率为100%。共68例患者的病变累及髂内动脉，其中单侧病变32例，双侧病变36例。患者的术后平均踝肱指数为（1.03±0.17），高于术前的（0.50±0.26），差异有统计学意义（P＜0.05）。共置入支架324枚，其中覆膜支架188枚，裸支架136枚。153例主髂动脉粥样硬化闭塞症患者中，共11例患者发生腔内治疗相关并发症，其中，发生急性支架内血栓形成3例，包括2例患者出现急性支架内血栓，均通过CDT好转；1例患者出现球囊扩张后造影剂外溢，考虑髂动脉破裂，置入覆膜支架成功封堵破口；8例患者发生穿刺相关并发症，包括股动脉穿刺部位血肿患者2例，肱动脉穿刺血肿患者6例，经治疗后均好转。

2.2 随访结果

共138例患者接受门诊或电话随访，随访率为90.2%（138/153），中位随访时间为24（11，46）个月，至随访截止日期进行统计，术后12个月、24个月及36个月的一期通畅率分别为99.3%（137/138）、96.4%（133/138）和92.8%（128/138）；fTLR为92.8%（128/138），TASCⅡ分级为A级、B级患者的总体一期通畅率为94.3%（50/53），TASCⅡ分级为C级、D级患者的总体一期通畅率为91.8%（78/85）。15例患者由于存在重度狭窄或闭塞导致近端继发血栓形成而接受了分期CDT +支架置入手术，其中11例患者的血栓明显减少，病变平面降低；4例患者经CDT治疗后病变部位无变化，考虑为陈旧性血栓或纤维帽，溶栓效果不佳，其中3例患者在低位肾动脉内置入烟囱支架，1例患者平肾动脉开口置入“对吻”支架。138例患者的临床症状均明显改善，至随访截止日期，共10例患者发生支架内再狭窄或闭塞而接受再次介入治疗，全部患者均在术中成功开通，仅1例患者因术前已有明显的下肢缺血坏死表现，符合Ⅲ级急性下肢缺血的诊断标准[4]，经积极治疗开通血管后症状仍未得到改善，后期随访时已行膝上截肢手术，保肢率为99.3%（137/138），二期通畅率为90.0%（9/10）。

2.3 主髂动脉粥样硬化闭塞症患者术后fTLR的影响因素分析

单因素分析结果显示，性别、吸烟情况、合并症情况、TASC分级情况均与主髂动脉粥样硬化闭塞症患者术后的fTLR无关（P＞0.05）；年龄可能与主髂动脉粥样硬化闭塞症患者术后fTLR有关（P＜0.05）（表1）。将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入Cox风险回归模型中进行多因素分析，结果显示，年龄（HR＝0.956，95%CI：0.919～0.995，P＝0.026）是主髂动脉粥样硬化闭塞症患者术后fTLR的独立危险因素（P＜0.05）。

表1 主髂动脉粥样硬化闭塞症患者术后fTLR影响因素的单因素分析

3 讨论

近年来，随着腔内血管技术的发展，主髂动脉粥样硬化闭塞症的治疗理念发生了改变。有研究表明，腔内治疗主髂动脉粥样硬化闭塞症的中远期疗效已不劣于传统的开放手术，并可以取得相同的中短期通畅率[5-6]，腔内治疗已成为主髂动脉粥样硬化闭塞症的首选治疗方案[7]。刘兆玉[8]的研究分析了腔内治疗主髂动脉粥样硬化闭塞症患者的临床效果，结果显示，TASCⅡ分级为A、B级和TASCⅡ分级为C、D级患者的临床改善率及1年、5年的一期及二期通畅率比较，差异均无统计学意义。有研究收集了33例复杂主髂动脉粥样硬化闭塞症患者的临床资料，评估了“对吻”覆膜支架在TASCⅡ分级为C、D级主动脉-髂动脉疾病血管重建中的短期通畅性，结果显示，12个月的一期通畅率为96.5%，二期通畅率为100%，展现出了腔内治疗重度主髂动脉粥样硬化闭塞症的良好效果，证明了腔内治疗重度主髂动脉粥样硬化闭塞症的可行性[9]。本研究的单因素及多因素分析同样验证了TASCⅡ分级为A、B级与TASCⅡ分级为C、D级两类患者的一期通畅率并无统计学差异，复杂主髂动脉粥样硬化闭塞症病变可以通过腔内治疗获得较好的疗效。同时，本研究中，行腔内治疗后，年龄较低患者因较高的再狭窄发生率而接受二期介入治疗，这可能与年龄较低患者的动脉粥样硬化更加严重、进展更加迅速有关，而高龄患者粥样硬化病变的进展反而会减慢，从而存在更低的再狭窄率[10]，这一结论需要更大的样本量加以验证。

腔内治疗主髂动脉粥样硬化闭塞症虽然具有微创的优势，但相关并发症的发生仍然是不可避免的。据统计，开放手术的总并发症发生率为8.3%～12.2%，10%的患者会出现切口疝，手术的病死率为3.3.%～4.4%；而腔内治疗相关并发症的发生率为5%，手术的病死率为2%[11]，与本研究中的并发症发生率差别不大，同时手术病死率低于这一数值。在腔内治疗中，髂动脉破裂是最凶险的并发症。主髂动脉位于腹膜后方，出血后，由于腹膜后间隙较大，难以察觉。严重的腹膜后血肿会危及患者的生命。腹膜支架的使用可以减少出血风险，而且术后对患者生命体征的监测亦至关重要。另外，穿刺部位的血肿是最常见的并发症，尤其当采用肱动脉入路时，肱动脉穿刺点血肿时有发生。这与肱动脉偏细、穿刺难度较大有关。因此，提高穿刺技术，并且于超声引导下进行穿刺，术后确切的压迫止血，可以减少血肿的发生，随着手术技术的进步和熟练程度的提高，并发症的发生率和病死率会进一步降低。

关于腔内治疗的选择，目前尚存在一些争议。首先是关于覆膜支架和裸支架的选择。与裸支架相比，覆膜支架能够有效减少支架内的内膜增生，具有较高的长期通畅率。一项关于覆膜与球囊扩张支架对比试验（covered versus balloon expandable stent trial，COBEST）的5年 随访结果显示，覆膜支架组的通畅率为74.7%，明显高于裸支架组的62.5%[12]。裸支架主要用于以下情况：（1）对于仅累及髂外动脉或髂总动脉的局限性病变采用裸支架进行覆盖；（2）对于病变累及髂总动脉分叉且仅有一侧髂内动脉通畅的患者，采用裸支架以保留通畅的髂内动脉；（3）对于严重钙化病变，在覆膜支架内部使用球囊扩张金属裸支架以增加支架的支撑力。同时，覆膜支架的使用减少了髂动脉破裂出血的发生风险，具有更高的安全性。另外，关于使用球囊扩张支架还是自膨支架亦存在争议，髂总及髂外动脉支架（iliac, common and external artery stent trail，ICE）中，髂动脉闭塞患者随机选择了球囊扩张支架或自膨式支架进行治疗，结果显示，自膨支架的一期通畅率、fTLR均高于球囊扩张支架[13]。本研究认为，对于自膨式支架及球囊扩张支架的选择，应当根据患者的病变情况进行选择；对于钙化较重的病变，应当置入径向扩张力更强的球扩支架；对于延伸到髂外动脉的病变，选择使用柔顺性更好的自膨式支架。而本研究对于累及单侧或双侧髂内动脉的68例患者的治疗策略是尽可能保留髂内动脉，其中，仅4例患者由于病变累及髂动脉分叉而牺牲了单侧髂内动脉。

除了支架类型的争议外，支架的构象也是腔内治疗需要考虑的问题。对于累及腹主动脉分叉或远端腹主动脉的主髂动脉粥样硬化闭塞症，“对吻”支架技术是临床应用最多的技术。“对吻”支架手术的操作相对简单，并且具有较好的临床疗效。研究发现，“对吻”支架治疗TASCⅡ分级为C、D级主髂动脉粥样硬化闭塞症的一年通畅率高达96%[14]。然而，近年来，有研究发现，“对吻”支架的构象是主髂动脉粥样硬化闭塞症腔内治疗再狭窄发生一个危险因素，并指出“对吻”支架与主动脉管腔存在径向不匹配的问题，这种径向不匹配会导致血液湍流的出现[15]。尤其对于伸入腹主动脉超过20 mm的“对吻”支架，其径向不匹配更大，再狭窄的发生风险更高[16]。为了解决径向不匹配的问题，一种新的支架构象——覆膜支架重建主髂动脉分叉（covered endovascular reconstruction of aortic bifurcation，CERAB）技术应运而生，此种方法减少了径向不匹配问题的存在，其血流动力学更加符合生理状态[17]。有研究发现，采用CERAB技术治疗主髂动脉粥样硬化闭塞症的3年通畅率为82.1%[18]，这一结果与“对吻”支架相关研究结果[19]类似。然而，关于CERAB技术与传统“对吻”支架技术的直接对比情况，目前尚缺乏证据。

本研究中，15例患者由于存在重度狭窄或闭塞导致近端继发血栓形成，因此，一期进行了CDT治疗后行二期支架置入术。在行首次介入治疗时，可以根据导丝穿过病变时的难易程度判断是否存在血栓。对于继发血栓形成的患者，先行CDT治疗可以显著降低病变平面，避免肾动脉支架的使用。本研究中仅有4例患者由于CDT的治疗效果不显著，未能获得足够的腹主动脉锚定区而行肾动脉烟囱支架置入术。另外，血栓负荷的减少还降低了远端栓塞事件的发生率。本研究中，大部分患者置入了覆膜支架。有研究证实，对于存在血栓成分的病变，覆膜支架的效果优于裸支架[20]。

本研究为单中心的回顾性分析，缺少有效的分组和对照。在此基础上，进一步比较不同支架构象、不同支架类型的通畅率问题是下一步研究的方向。尽管腔内治疗已经成为了主髂动脉粥样硬化闭塞症的主要治疗方式，但外科手术尤其是杂交手术仍发挥重要作用。需根据主髂动脉粥样硬化闭塞症的具体情况选择合理的治疗措施，使治疗更简化、风险更低、效果更好。