Lp-PLA2及MHR与冠心病合并下肢动脉硬化闭塞症的相关性研究

程书杰 周志强 陈旭鹏

郑州大学第二附属医院血管外科，河南 郑州 450014

冠心病系动脉粥样斑块堵塞冠状动脉所致，是中老年人常见的心脑血管疾病，而下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）是由于下肢动脉内粥样硬化斑块形成，导致血管管腔的狭窄及闭塞，引起肢体慢性供血不足；其临床表现为患肢皮温皮色改变、肢体麻木不适、间歇性跛行、静息痛、下肢溃疡及坏疽形成，严重者行截肢处理[1-2]。目前临床对下肢ASO的重视程度普遍低于冠心病，而下肢ASO是冠心病常见的并发症，严重影响冠心病患者的生活质量，因此需要提高对冠心病患者并发下肢ASO的重视。单核细胞对炎性反应及动脉粥样硬化的发生发展具有重要影响，高密度脂蛋白胆固醇具有抗炎及抗氧化应激反应，是最常见的血管保护物质，单核细胞与高密度脂蛋白胆固醇比值（ratio of monocytes to high-density lipoprotein cholesterol，MHR）是一种新型炎性因子标志物，反映机体分子炎性反应及脂质代谢相关改变[3]，而脂蛋白相关磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）也是一种新型炎性因子指标，有研究显示其与动脉粥样硬化密切相关[4]。目前针对MHR及Lp-PLA2对下肢ASO影响的研究较少。因此本研究探讨MHR及Lp-PLA2对冠心病患者合并下肢ASO影响，为冠心病患者合并下肢ASO的早期诊断及临床预后评估提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年3月至2020年6月郑州大学第二附属医院收治的冠心病合并下肢ASO患者的临床资料。纳入标准：（1）符合冠心病诊断标准[5]；（2）符合ASO诊断标准[6]。排除标准：（1）心、肝、肾功能不全者；（2）哺乳期及妊娠期女性；（3）患有精神类疾病；（4）患有恶性肿瘤病史。根据纳入与排除标准，最终纳入患者55例冠心病合并下肢ASO患者为观察组，同期选取冠心病患者59例为对照组。

1.2 资料收集

统计两组患者临床资料[性别、年龄、吸烟情况（吸烟定义为＞400支/年）、饮酒情况（饮酒定义为每周饮酒量＞100 ml）、冠心病病程、合并高血压情况、合并糖尿病情况]。

1.3 方法

两组患者均于清晨空腹在无菌操作下采集静脉血，由专业人员对标本进行处理。采用血液分析仪检测单核细胞水平[正常值为（0.1～0.6）×109/L]，全自动生物化学分析仪检测生化指标[甘油三酯（正常值为0.48～1.70 mmol/L）、总胆固醇(正常值为3.35～5.69 mmol/L)、高密度脂蛋白胆固醇(正常值为1.09～1.73 mmol/L)、低密度脂蛋白胆固醇（正常值为2.70～3.36 mmol/L）]；采用酶联免疫吸附试验检测Lp-PLA2（参考范围0～175 ng/ml）。以MHR和Lp-PLA2检测结果为检验变量，诊断结果为状态变量，进行Binary Logistic回归分析，计算出预测变量（二者联合检测变量）PRE，以预测变量PRE为检验变量，诊断结果为状态变量，将两组数据联合检测受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，分析评估Lp-PLA2和MHR单项及联合检测的诊断价值。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；非正态分布资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；相关性分析采用Pearson分析；多因素分析采用Logistic回归分析；采用ROC曲线确定最佳截断点、灵敏度、特异度和曲线下面积（area under the curve，AUC）；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠心病合并下肢ASO患者的MHR与Lp-PLA2相关性分析

冠心病合并下肢ASO患者的MHR与Lp-PLA2呈正相关（r＝0.335，P＜0.05）。（图1）

2.2 冠心病患者发生下肢ASO影响因素的单因素分析

两组患者性别、年龄、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和空腹血糖比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者冠心病病程长于对照组患者，高密度脂蛋白胆固醇低于对照组患者，单核细胞、Lp-PLA2水平和MHR高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

2.3 MHR和Lp-PLA2对冠心病合并下肢ASO的诊断价值

外周血清MHR、Lp-PLA2单独预测冠心病患者发生下肢ASO的AUC分别为0.816（95%CI：0.738～0.893）和0.847（95%CI：0.775～0.918）；Lp-PLA2联合MHR预测冠心病患者发生下肢ASO的AUC为0.907（95%CI：0.851～0.963）。（图2，表2）

表2 血清LP-PLA2和MHR单独及联合诊断冠心病患者合并下肢ASO的ROC曲线结果

2.4 冠心病患者发生下肢ASO影响因素的多因素分析

以MHR、Lp-PLA2、高密度脂蛋白胆固醇、冠心病病程为自变量，以发生下肢ASO为因变量，通过ROC曲线计算各指标对应的最大约登指数从而得出MHR及Lp-PLA2的最佳截断值。进行Logistic回归分析，结果显示，Lp-PLA2、MHR是冠心病患者发生下肢ASO的危险因素（P＜0.01）；而高密度脂蛋白胆固醇是冠心病患者发生下肢ASO的保护因素（P＜0.01）。（表3）

表3 冠心病患者发生下肢ASO影响因素的多因素分析

3 讨论

下肢ASO的病理学基础是动脉粥样硬化使血管内膜增厚及斑块形成，进而导致血管管腔狭窄甚至闭塞。相关研究显示，下肢ASO的患病例数逐年增加且逐渐年轻化[7-8]。临床上，下肢ASO患者早期缺乏特异性表现，当患肢出现静息痛及破溃等障碍性表现才就诊时病情已非常严重，错过最佳干预时机，临床试行开通血管的难度及风险增加，且疗效及预后不佳[9]。因此，早发现、及时临床干预对患者的预后至关重要。

研究表明，炎性因子在动脉粥样硬化的发生发展中起着重要的作用[10]。MHR常用于心血管方面的研究，但是其在下肢ASO的研究较少。单核细胞是机体免疫应答反应的重要组成部分，在动脉粥样硬化的进程中起关键作用，当血管受到外来刺激时，单核细胞迅速募集到损伤部位并分化为巨噬细胞，巨噬细胞吞噬血管损伤部位沉积的脂质逐渐形成泡沫细胞，进而形成动脉斑块附着在血管内膜[11-12]，最终导致血管管腔狭窄甚至闭塞。大量研究均已表明，高密度脂蛋白胆固醇通过逆向转运胆固醇，降低血浆中胆固醇浓度，且高密度脂蛋白胆固醇还能抑制单核细胞趋化蛋白1的表达进而抑制单核细胞活化，有效降低单核细胞的黏附、迁移和募集，减缓动脉粥样硬化的发生及发展[13-16]。本研究结果显示，高密度脂蛋白胆固醇是冠心病患者发生下肢ASO的保护因素，与之相符合。

Lp-PLA2由动脉斑块中的巨噬细胞及淋巴细胞分泌，主要以与低密度脂蛋白胆固醇相结合的形式存在血液循环中，通过水解氧化磷脂产生大量促炎因子，如溶血磷脂和游离脂肪酸，导致血管内皮的完整性遭到破坏，引起血管局部炎性反应的发生。通过正反馈调节途径促使活化的炎性细胞产生更多的Lp-PLA2，增加斑块的不稳定性，最终导致急性心脑血管事件的发生[17-20]。郭根心和成宏兵等[21]研究结果表明，血清Lp-PLA2的升高是老年冠心病患者合并下肢ASO的独立危险因素。本研究结果显示，观察组患者血清Lp-PLA2水平明显高于对照组，提示下肢ASO发生可导致血清Lp-PLA2升高，这可能与Lp-PLA2促进水解氧化磷脂产生促炎因子及活化炎性因子，并促使活化的炎性因子产生更多的Lp-PLA2，Lp-PLA2又加剧巨噬细胞凋亡和内皮细胞功能受损有关[22]。

本研究从炎性角度着手建立预测模型，Logistic回归分析结果显示，Lp-PLA2、MHR是冠心病患者发生下肢ASO的危险因素，且Lp-PLA2和MHR呈正相关，这表明Lp-PLA2、MHR在下肢ASO的炎性发生过程中具有相同的调节位点。本研究进一步采用ROC曲线评估Lp-PLA2、MHR对冠心病患者合并下肢ASO的诊断效能，结果表明Lp-PLA2联合MHR预测冠心病患者是否发生下肢ASO具有较高诊断效能，因此Lp-PLA2与MHR联合检测提示冠心病患者存在发生下肢ASO的高风险，应及早采取干预措施，提高患者的临床预后及生活质量。

综上所述，血清Lp-PLA2及MHR是冠心病患者发生下肢ASO的独立危险因素，且二者联合检测对于冠心病患者发生下肢ASO具有较高的预测价值。