神经内镜下血肿清除术与立体定向颅内血肿清除术治疗高血压脑出血对比分析

周权明，陈耀，黄建煌，康元宝，方志敏

HICH作为常见的脑血管疾病，具有病情进展快及致残、致死率高等特点。HICH仍以外科手术治疗为主，有利于快速解除颅内高压、清除脑血肿，减轻继发性脑损伤[1]。近年来微创手术在HICH治疗中逐渐推广，主要包括神经内镜下血肿清除术、立体定向颅内血肿清除术，能够在避免去骨瓣等大创伤操作外，将血肿充分清除[2-3]。鉴于此，本资料对比分析神经内镜下血肿清除术与立体定向颅内血肿清除术治疗HICH的效果，以优化HICH治疗方案。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年8月—2020年8月莆田学院附属医院治疗的84例HICH患者，按随机数字表法将其分为2组，每组42例。观察组：男28例，女14例；年龄31～76(59.42±5.19)岁；血肿量25～70(51.82±3.16)mL；出血部位：基底节区、小脑、脑叶、脑干各有26例、7例、6例、3例。对照组：男25例，女17例；年龄32～78(59.36±5.22)岁；血肿量25～73(51.86±3.20)mL；出血部位：基底节区、小脑、脑叶、脑干各有26例、8例、6例、2例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准 (1)纳入标准：①患者签署知情同意书；②患者均首次发病入院，存在高血压病史，经影像学检查证实颅内血肿；③发病至手术时间≤6 h。(2)排除标准：①近3个月内接受过免疫抑制剂、糖皮质激素等药物治疗；②凝血功能障碍；③肝、肾功能不全；④由脑外伤、颅内血管畸形等所致的颅内出血；⑤术前合并脑疝或者昏迷患者。

1.3 方法 对照组采用立体定向颅内血肿清除术治疗，依据术前影像学检查图像资料，穿刺层面选取于最大血肿层，对血肿穿刺靶点进行明确，计算坐标值，穿刺点局部麻醉，于CT指导下通过穿刺针穿破颅骨、硬脑膜并插入血肿穿刺靶点，针芯退出，选取10 mL注射器对血液进行抽吸，并通过生理盐水对血腔进行冲洗，证实未见出血后，尿激酶50 000 U注入，引流管接入脑引流袋，闭管2 h后开管，血液排出。观察组采用神经内镜下血肿清除术治疗，采用气管插管复合麻醉，依据影像学检查图像资料，于距皮层最薄、血肿最大层面钻孔，采用铣刀形成骨窗，直径约2～3 cm，采用脑针探查，并对穿刺角度及深度进行探查，对部分血肿进行抽吸减压，将一次性透明穿刺工作套管置入，套筒芯拔出，将神经内镜置入，经吸引通道清除凝状血液及血凝块，对神经内镜角度及方向进行适当调整，反复冲洗并吸引清除，将不同部位血肿清除，于内镜下证实无出血后，神经内镜退出，明胶海绵填塞于骨孔部位，缝合切口。观察组部分手术操作过程见图1。

1A 依据影像学资料，选取出血量最大层面 1B 一次性透明穿刺工作套管置入 1C 调整工作套管，清除不同部位血肿图1 神经内镜下血肿清除术部分手术操作过程

1.4 评价指标 (1)术中指标(出血量、手术时间)及治疗效果(血肿残余量)。(2)炎症指标：术前、术后2周时采集2组空腹静脉血，采用乳胶增强免疫透射法、放射免疫法测定hs-CRP、TNF-α水平，上海瑞齐生物有限公司提供检测试剂盒。(3)预后：术后随访6个月，采用GOS评分量表[4]评估，1分：死亡；2分：植物生存；3分：重度残疾；4分：轻度残疾，5分：恢复良好。(4)并发症：尿路感染、肺部感染。

2 结果

2.1 2组患者术中指标及治疗效果比较 观察组术中出血量、血肿残余量少于对照组，手术时间短于对照组，GOS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者术中指标及治疗效果比较

2.2 2组患者hs-CRP及TNF-α水平比较 术前2组hs-CRP、TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后观察组hs-CRP、TNF-α水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组hs-CRP及TNF-α水平比较

2.3 并发症 观察组、对照组各出现并发症2例(4.76%，尿路感染、肺部感染各1例)、4例(9.52%，尿路感染2例，肺部感染及消化道出血各1例)；2组并发症总发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.180，P=0.397)。

3 讨论

HICH作为常见的颅内出血类型，由于血肿的机械性压迫或颅脑组织损伤，会损害相应神经功能，而若未能及时接受治疗，血肿扩大会加重患者病情。HICH治疗的重点在于清除颅内血肿、降低颅内压及解除血肿颅内的占位效应，外科手术为治疗HICH的重要术式，微创手术已逐渐替代传统的大创伤手术，主要以立体定向引导下手术及神经内镜下手术为主，但由于手术操作方法的不同，治疗效果也存在一定差别[5-6]。

立体定向颅内血肿清除术操作简便且对患者皮质、深部脑组织侵袭性小，于CT引导下向病变区域定向插入导管，清除颅内血肿，降低颅内压[7]。但该术式止血不够彻底，且无法及时发现出血点，极易出现再次出血，同时若术前靶点定位不准确，会影响手术治疗效果，且该术式血肿清除速度较慢，无法达到快速降压的效果。神经内镜下血肿清除术于内镜下进行手术操作，能够对血肿结构、形态及与脑组织的关系进行仔细分辨，减轻对正常脑组织的损伤，冲洗、吸引能够同时进行，进而有利于将血肿彻底清除[8]。该术式切口小，能够提供良好的术野，手术通道即为脑室穿刺通道，操作方便，可减轻对患者脑组织的牵拉[9]。经研究[10]发现，hs-CRP、TNF-α作为常用的血清学检查指标，能够对机体炎症反应严重程度进行评估，而其也会导致脑微血管通透性增加，经血脑屏障进入脑组织，导致水肿及病情恶化，其水平变化与HICH患者病情间具有密切联系。本资料结果显示，观察组术中出血量、血肿残余量少于对照组，手术时间短于对照组，GOS评分高于对照组，术后hs-CRP、TNF-α水平低于对照组，2组并发症总发生率相近。提示与立体定向颅内血肿清除术相比，神经内镜下血肿清除术治疗HICH损伤小，能够准确、快速清除血肿，降低hs-CRP、TNF-α水平，减轻对患者脑组织的损伤，加快患者术后恢复，减少致残风险。

综上所述，神经内镜下血肿清除术用于HICH治疗中更符合微创原则，有利于降低血肿残余量及炎症因子水平，改善患者术后生存状态。