支撑钢板联合空心螺钉治疗Herscovici D型内踝骨折的疗效观察

张青波，张玉，白建中，刘涛，牛国旗

踝关节骨折常见于车祸、运动扭伤及高空坠落伤，是临床上常见的骨折类型，占所有骨折的9%，下肢骨折的25%[1-2]。其中Herscovici D型内踝骨折临床较少见，其发病率约为4%～5%，损伤机制多为旋后-内收型损伤，其骨折线为垂直走行，存在纵向不稳定[3-5]。骨折的坚强固定是决定该类型手术成败的关键。目前，对于该型骨折有多种固定方式，包括空心螺钉、张力带、支撑钢板等，临床上常用2颗平行的空心螺钉进行固定[6-8]。研究[9]表明，单纯使用螺钉，固定强度相当于钢板的1/4，并且单纯螺钉固定可能导致骨折块上移，易导致解剖复位丢失，手术失败。Jones等[10]学者对抗滑板(三分之一管型板)、支撑钢板与螺钉结合及内踝钩板三种固定方式进行力学实验发现，支撑钢板和螺钉结合的方式较另外两种方式具有更强的力学强度。支撑钢板联合空心螺钉治疗Herscovici D型内踝骨折相关报道较少，因此，本文回顾性分析本院采用支撑钢板联合空心螺钉和单纯空心螺钉治疗Herscovici D型内踝骨折的患者临床资料，观察支撑钢板联合空心螺钉治疗Herscovici D型内踝骨折的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年11月至2020年5月本院骨科收治的36例踝关节骨折患者,依据治疗方案的不同分为观察组和对照组。观察组18例，内外踝骨折11例，三踝骨折7例；男12例，女6例；年龄28～66(47.2±10.6)岁。对照组18例，内外踝骨折13例，三踝骨折5例；男10例，女8例；年龄31～65(48.4±10.4)岁。纳入标准：(1)均存在内踝骨折且符合Herscovici D型内踝骨折；(2)闭合骨折；(3)新发骨折，受伤至手术时间小于等于2周。排除标准：(1)开放性骨折；(2)病理性骨折；(3)陈旧性骨折。所有患者术前均完善踝关节正侧位片及踝关节三维CT检查，明确骨折情况，精心策划手术方案。纳入患者无明显手术禁忌证且均签署手术同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 (1)观察组：患者入院后采取石膏外固定或跟骨牵引制动、抬高患肢、局部冷敷48 h、甘露醇静脉注射等措施加速消肿。根据患者骨折及软组织损伤情况，一般消肿7～10 d，消肿充分(即出现皱纹征阳性)后即行手术治疗。所有手术均由同一组医师完成。术前30 min常规抗生素预防感染。采用全麻或椎管内麻醉，麻醉满意后患者取仰卧位，如后踝骨折需行复位内固定手术的则取侧卧位或俯卧位。于大腿根部捆扎止血带(充气止血带设定充气压力为45 kPa，90 min)。患肢及术区碘伏消毒铺巾。对于外踝骨折，均行骨折切开复位腓骨解剖钢板内固定治疗。后踝骨折块较小者采用空心螺钉固定，骨折块较大者复位后采用钢板固定。对于外侧副韧带损伤者，如存在外踝不稳，则术中予以探查修复外侧韧带，否则不做特殊处理，术后石膏固定4～6周后行踝关节功能锻炼。内踝手术均采用内踝略偏前的向前弧形切口，长约5 cm，避免损伤大隐静脉及隐神经。暴露骨折端后，根据术前影像学资料，如有关节面塌陷，关节腔内有碎骨块，则需切开关节囊，翻开骨折块，探查关节腔，清除碎骨块，尽可能恢复关节面平整，必要时予以植骨支撑。冲洗关节腔后复位内踝骨折块，打入两根克氏针临时固定，透视见骨折端复位满意，关节面平整，沿克氏针拧入空心螺钉2枚，并于骨折处螺钉近端加一支撑钢板固定。术后患肢抬高冰敷消肿，常规静脉滴注头孢类 1、2 代抗生素预防感染，非甾体类抗炎药及镇痛泵控制疼痛，低分子肝素钙皮下注射预防深静脉血栓形成。术后第2天复查X线，观察内固定情况，如无异常，开始行踝关节及足部功能锻炼，24 h引流液小于50 mL后拔除引流管。4周后开始逐渐负重功能锻炼，8～12周后根据骨折愈合情况开始完全负重功能锻炼。(2)对照组：对照组内踝骨折仅采用传统单纯空心螺钉固定，由内踝斜向外上方通过骨折线打入两枚空心螺钉，而无支撑钢板固定，其余操作同观察组。

1.3 观察指标 (1)记录并比较2组手术并发症发生率，并发症包括皮肤坏死、伤口感染、内植物外露；(2)术后第2天复查踝关节X线片，观察骨折复位及固定情况。嘱患者于术后1、3、6、12月来院复诊，并行踝关节X线检查，评估骨折愈合情况，记录骨折有无复位丢失，评价标准：与术后第2天X线片作对比，如骨折出现移位，移位距离大于该内踝一个皮质厚度，则为骨折复位丢失。如患者无法来院复诊，则通过网络传送等方式获取患者术后踝关节X线影像资料。记录骨折愈合时间及完全负重时间，评价标准：局部无压痛；局部无纵向叩击痛；局部无异常活动；X线片示骨折线模糊，有连续性骨痴通过骨折线；下肢不扶拐在平地上连续行走3 min不少于30步；连续观察2周骨折处不变形，则观察的第1天，记为骨折的愈合时间；(3)术后12个月采用美国足踝外科协会(AOFAS)踝与后足评分标准进行踝关节功能评价[11]，AOFAS评分满分为100分，分为优(90～100分)，良(75～89分)，一般(50～74分)，差(<50分)四个等级。

2 结果

2.1 2组患者骨折愈合时间、完全负重时间及术后12月AOFAS评分比较 36例患者获得12～18(14.2±1.6)个月随访，记录患者骨折愈合时间及完全负重时间。观察组骨折愈合时间及完全负重时间少于对照组，术后12月AOFAS评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者骨折愈合时间、完全负重时间及术后12月AOFAS评分比较

2.2 2组患者术后并发症发生率比较 观察组和对照组患者术后均出现不同程度的并发症，经对症治疗后愈合良好；2组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者术后并发症发生率比较

2.3 2组患者术后骨折复位丢失率比较 观察组随访期间出现1例患者骨折复位丢失，复位丢失率为5.6%，而对照组有7例患者出现骨折复位的丢失，复位丢失率为38.9%，2组患者骨折复位丢失率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后随访期间骨折复位丢失率比较

2.4 典型病例 患者，女，62岁，系“摔伤致左踝部肿痛3小时入院”，入院后完善相关检查，提示左内外踝骨折，予以石膏临时固定制动，抬高患肢，并予以非甾体类抗炎药止痛、甘露醇消肿等处理，待肿胀消退满意后行手术治疗，临床疗效满意。见图1～2。

1A 术前X线正位片 1B 术前X线侧位片 1C 术前三维CT正位片 1D 术前三维CT侧位片图1 Herscovici D型内踝骨折术前X线正侧位片及三维CT图片

2A、2B 支撑钢板联合空心螺钉内固定治疗术后第2天X线片 2C、2D 术后1个月复查X线片 2E、2F 术后3个月X线片，骨折线模糊，骨折无移位 2G、2H 术后12月X线片，骨折线消失，骨折骨性愈合图2 患者术后不同时期X线片结果

3 讨论

Herscovici D型内踝骨折在临床较少见，其发病率约为4%～5%，损伤机制多为旋后-内收型损伤。踝关节处于跖屈和内翻，外侧韧带等结构紧张，此时距骨遭受内翻暴力时，首先出现外侧副韧带损伤及外踝骨折，距骨以踝穴内上角作为“支点”，在踝穴内作类似圆锥样运动，内踝及胫骨远端关节面受到挤压，导致内踝骨折，骨折线于踝穴内上角呈垂直向上延伸，而骨折存在纵向不稳定[5,12-14]。此类型骨折治疗原则为骨折的解剖复位、恢复力线及坚强的内固定，以恢复踝关节功能及减少术后创伤性关节炎发生率[15-16]。

目前，对于该类型内踝骨折有多种固定方式，包括张力带、空心螺钉、支撑钢板等。胡牧等[9]学者对39例旋后内收型 II°踝关节骨折的患者进行了研究，对于此垂直型骨折单纯使用空心螺钉固定时，螺钉从内踝尖由内下斜向外上打入，螺钉与骨折线呈锐角，在加压过程中骨折块会向上移位，即使术中及术后短期未出现骨折复位丢失，后期患者进行踝关节功能锻炼及负重行走时，内踝骨折块也可能出现向上移位，导致手术失败。Jones等[10]学者对抗滑板(三分之一管型板)、支撑钢板与螺钉结合及内踝钩板三种固定方式进行力学实验发现，支撑钢板和螺钉结合的方式较另外两种方式具有更强的力学强度。

本研究纳入36例存在Herscovici D型内踝骨折的踝关节骨折患者，其中对照组18例患者内踝骨折采取传统空心螺钉固定，观察组18例患者内踝骨折采用支撑钢板联合空心螺钉固定。实验结果提示，观察组出现1例骨折复位丢失，对照组有7例患者在随访期间出现骨折复位的丢失，因移位较少，患者要求保守治疗，予以延长制动时间，后期复查骨折愈合良好。对照组骨折复位丢失率为38.9%，明显大于观察组5.6%。分析原因可能是单纯空心螺钉固定时螺钉与骨折线呈锐角，固定力度不强，在术中螺钉加压或后期踝关节功能活动时均可导致骨折端出现位移；而采用内踝支撑钢板联合空心螺钉固定，术中骨折复位后沿内踝尖由内下向外上斜行打入两枚螺钉固定骨折块，可控制骨折块旋转，然后于内踝骨折块上方行支撑钢板固定，可防止骨折块向上移位。对照组患者术后骨折愈合时间、完全负重时间均长于观察组，术后12月AOFAS评分低于观察组。原因可能是单纯空心螺钉固定很难达到坚强固定目的，术后的关节活动骨折端可能出现微动甚至位移，导致愈合时间延长；骨折出现复位丢失后会增加关节制动时间，完全负重较晚，关节功能锻炼亦受到影响。

与单纯空心螺钉相比，支撑钢板联合空心螺钉不但有拉力螺钉的加压及抗旋作用，也有支撑钢板的抗滑作用，可使骨折块得到更坚强的固定。张逸飞等[13]学者对41例内踝垂直型骨折进行治疗研究，所有患者均采用单纯内踝支撑钢板固定，患者取得较满意临床效果，固定牢靠，后期随访未出现内固定断裂及骨折移位，但钢板固定对于骨折块较小的病例存在一定局限性，锁定钢板的钉孔位置及角度固定，可能因钉孔的限制而出现螺钉无法跨越骨折线，从而无法达到坚强固定目的。本研究结果显示支撑钢板联合空心螺钉治疗Herscovici D型内踝骨折较单纯空心螺钉固定效果显著，而不增加患者的术后并发症发生率。

对于Herscovici D型内踝骨折的手术经验: (1)对于Herscovici D型内踝骨折，内踝尖螺钉加压力度适宜，边加压边透视，确保避免因加压出现骨折块滑移及关节面出现台阶；(2)术前踝关节消肿一定要充分，避免因内植物植入后，皮肤张力过大而出现软组织坏死、钢板外露等并发症出现；(3)因内踝粉碎性骨折，不能辨别解剖标志时，可根据胫骨关节面与内踝关系进行复位；(4)根据术前影像学资料，如有关节面塌陷，关节腔内有碎骨块，则需切开关节囊，探查关节腔，清除碎骨块，尽可能恢复关节面平整，必要时予以植骨支撑。本资料纳入病例数较少，需在后续的研究中纳入大众病例，更进一步探索该术式的临床疗效，为该疾病的治疗提供帮助。

综上所述，对于Herscovici D型内踝骨折因其骨折的特殊性，骨折线与胫骨长轴夹角较小，剪切力较大，单纯螺钉固定强度不足，极易出现骨块移位，使内固定失败。支撑钢板联合空心螺钉可以提供较大的力学强度，临床效果确切，患者术后可早期负重及踝关节功能锻炼，是治疗Herscovici D型内踝骨折理想的手术方式。