筋膜手法干预脑卒中后上肢痉挛的疗效观察

文英华，武俊英

痉挛是脑卒中后偏瘫病人较为常见的一种症状，可发生于脑卒中后的早期、中期及后期[1]。脑卒中后肢体痉挛患病率与发病时间有关。脑卒中后1～4周肢体痉挛患病率为4%～27%，1～3个月为19%～26.7%，3个月以上为17%～42.6%[2]。相对于下肢，脑卒中后更容易出现上肢痉挛[3]。肢体出现痉挛后，严重影响病人运动功能的恢复，尤其是上肢痉挛大大降低了病人的日常生活能力，目前尚无统一有效的方法治疗脑卒中后肢体痉挛[4]。筋膜手法是一种无创的治疗手法，通过对患肢肌筋膜单元(myofascial unit，MFU)协调中心(coordination center，CC)的松解治疗，改变筋膜黏稠度，增加软组织延展性、恢复筋膜弹性，最终实现改善肌肉张力的作用[5]。本试验旨在观察筋膜手法干预脑卒中后偏瘫病人上肢痉挛的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年10月—2019年10月在山西医科大学第一医院康复中心住院的脑卒中后上肢痉挛病人40例。所选病人均符合全国第四届脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准[6]，所有病人及家属知晓并自愿加入此研究，均已签署知情同意书。随机分为观察组与治疗组，各20例，两组性别、年龄、病程、病变性质及肢体偏瘫方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组临床资料见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：①经CT/磁共振成像(MRI)确诊为脑出血/脑梗死；②病程为发病<6个月；③年龄30～80岁；④第1次发病；⑤患侧屈肘肌改良Ashworth痉挛量表(MAS)分级Ⅰ+级、Ⅱ级、Ⅲ级。排除标准：①近期使用过镇静药或肌松剂；②患侧上肢存在皮肤破溃、软组织出血或感染者；③存在严重认知功能障碍或不愿配合手法治疗者；④合并严重内科系统疾病或精神疾病者。

1.3 方法 两组病人均由同一位接受过专业培训的康复医师进行评估与治疗。对照组给予常规康复治疗，包括内科治疗、偏瘫肢体综合训练、作业疗法、理疗。观察组在对照组治疗基础上增加筋膜手法治疗，筋膜手法为每次30 min，2次/周。两组均观察4周后评定疗效。

采用筋膜手法治疗时，病人取仰卧位，治疗前充分暴露上肢皮肤。治疗者在治疗点同侧，一手稳定患侧上肢，一手使用食指近端指间关节进行松解治疗。治疗时应注意治疗者的皮肤必须与病人皮肤紧贴，以免来回滑动造成擦伤；治疗时需缓慢深压移开皮下疏松结缔组织，触及筋膜层。①前-肩：协调中心位于喙突下方，胸小肌肌腹上，三角肌与胸大肌之间；②前-肱：协调中心平肱骨头，位于三角肌前束上；③前-肘：协调中心平三角肌止点水平，肱二头肌肌腹上；④前-腕：协调中心在肱桡肌和桡侧腕屈肌间沟内，前臂近端1/3处；⑤前-拇指：协调中心位于大鱼际上，第一掌骨中间[7]。

1.4 观察指标 ①采用MAS评估治疗前后患侧屈肘肌张力的变化。MAS具有较好的效度和信度，目前仍广泛应用于临床及学术研究[8]。MAS分级为0级、Ⅰ级、Ⅰ+级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级。评级越低代表肌张力越接近正常；评级越高说明肌张力越高/被动活动时阻力越大。②采用Fugl-Meyer运动功能评定量表(FMA)评分评估上肢运动功能的变化，包括33项，每项0～2分，满分66分，分值越高，表示功能越好。③采用Barther指定评定量表(BI)评分评估日常生活自理能力，包括10项，满分100分，分值越高，代表日常生活能力越好。

2 结 果

2.1 两组治疗前后肌张力MAS分级比较 治疗前两组病人MAS分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组病人MAS分级均较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组较对照组MAS分级降低，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后肌张力MAS分级比较 单位：例

2.2 两组治疗前后FMA评分、BI评分比较 治疗前两组病人FMA评分、BI评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组FMA评分、BI评分均较治疗前增加，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组较对照组FMA评分、BI评分均增加，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后FMA评分、BI评分比较(±s) 单位：分

3 讨 论

脑卒中后肢体痉挛严重影响病人日常生活自理能力，使病人不能及早回归家庭和社会，有效改善脑卒中后肢体痉挛是临床上面临的一大挑战。既往观点认为，痉挛是由于上运动神经元损伤后牵张反射兴奋增加引起的速度依赖性紧张性牵张反射亢进，与之相矛盾的观点认为，紧张性牵拉反射与相位牵拉反射(肌腱痉挛)之间的相关性很低[9]，肌肉在被动牵拉时抵抗力增加，不只是因为反射活动增加，可能更多的是由于肌肉固有的变化[10-11]。研究表明，脑卒中后肌肉处于失神经支配状态，肌腱复合体的一些非神经成分(如肌纤维、胶原组织和肌腱)因误用、失用等原因，导致肌腱的顺应性和肌纤维的生理在一定程度上发生改变，进而增加被动牵拉时抵抗力[12]。虽然脑卒中后发生肢体痉挛的机制目前尚未完全清楚，但越来越多的研究表明，脑卒中后肢体痉挛的发生由神经因素和外周因素共同导致[13]。

筋膜是一个整体张拉结构，是全身性张力传导系统，由分布于全身的结缔组织构成[14]，单个肌纤维由肌内膜包裹，这些肌纤维组成肌束又被肌束膜包裹，由很多肌束组成的独立的肌肉最后被肌外膜包裹。这种筋膜的连续性使筋膜的被动牵拉从浅层传到肌梭，一个运动单元有几千个肌梭，它们分布到多块肌肉中，要使它们同步活动仅靠中枢神经系统不可能实现，这就需要在外周有一个矢量中心来协调。患肢肌筋膜单元是由一组将身体某一节段向某一特定方向运动的运动单位及与这些力量和介质相连的筋膜组成，每个患肢肌筋膜单元内都有一个运动介质同步化协调中心点，协调中心点神经支配丰富，且受肌肉牵拉大，主要参与肌梭互动[7]。筋膜中存在大量游离神经末梢、鲁菲尼小体及帕西尼小体等多种感受器，能够接收徒手治疗时所产生的压力刺激并将信号传递给脊髓，进而改变肌肉张力[15]。另外，经络与肌筋膜相关联，主经络相当于单向的肌筋膜序列，而肌腹上的穴位则相当于部分肌筋膜单元的协调中心点[7]，通过中医针刺作用到筋膜点可有效缓解脑卒中后肢体痉挛[16]。本试验通过手法对协调中心点进行反复、长时间的机械按压，因为筋膜具有可塑性与柔韧性，在这种压力和热的作用下能改变其黏稠度，恢复筋膜弹性，达到缓解痉挛的效果[5]。同时，通过手法反复刺激协调中心点可以有效促进感觉的输入，激活中枢神经系统，调节肌肉张力和运动[17-18]。

筋膜手法的治疗方法是一种安全无创的手法治疗方法，主要是通过手法刺激协调中心点达到治疗效果，治疗疗程结束后，病人上肢痉挛程度明显降低，运动功能及日常生活能力明显提高。因此，通过筋膜手法刺激协调中心点可有效缓解脑卒中后病人上肢痉挛，提高运动功能及日常生活能力。