心理护理质量评价指标体系的构建

张雯雯，冷 敏，魏丽丽，魏玉玲，杨 华，张晓英

1.青岛大学护理学院，山东266021；2.青岛大学附属医院；3.潍坊市荣复军人医院

随着社会经济的高速发展，人们所面临的心理压力日益增加，精神、心理问题更加普遍。研究发现，我国成年人患有精神心理问题的人口比例达17.5%[1]，综合医院住院病人中30%～60%病人伴随焦虑、抑郁等精神心理障碍[2]，但83%的病人以躯体症状就诊[3]。识别率低，漏诊、误诊率高使人们对心理服务的需求逐渐增加，病人渴望得到心理上的关怀与帮助[4-5]。心理护理指在护理实践中，护士以心理学知识和理论为指导，以良好的人际关系为基础，按一定的程序，运用各种心理学方法和技术消除或缓解病人不良心理状态和行为[6]，从而改善病人情绪和生活质量。研究发现，我国心理护理处于发展与完善阶段，其工作体系与心理护理模式不断创新，但未形成规范，缺乏系统、操作性强的心理护理评价工具，不能准确评价护理人员实施心理护理措施后的质量效果[7]。因此，本研究以“结构-过程-结果”模型[8]为理论依据，采用德尔菲法和层次分析法构建心理护理质量评价指标体系，旨在系统、客观地评价心理护理工作成效，及时发现心理护理过程中存在的问题与不足，并指导其进一步开展针对性和个性化的心理护理干预措施。

1 研究方法

1.1 成立课题小组 课题小组成员共8 名，其中硕士生导师1 名，从事护理管理和心理护理；护理部主任1名，从事卫生管理和护理管理；门诊心理咨询专家3名，从事精神/心理卫生，具有丰富的心理咨询经验；心理护士1 名，接受过心理培训并取得国家二级心理咨询师证书；硕士研究生2 名。课题组成员负责查阅文献，制定心理护理质量评价指标体系初稿,招募专家并发放相关资料，分析专家意见并做出相应修正。

1.2 Delphi 法

1.2.1 选择函询专家 专家纳入标准：①具有心理方面相关工作经验的精神/心理卫生、护理管理、临床护理、护理教育专家；②对护理心理学知识熟练掌握，并参与过护理心理学研究；③工作5 年以上；④本科及以上学历，中级及以上职称；⑤自愿参与本研究并有较充分时间完成专家函询。最终纳入函询专家36 名，实际33 名专家完成2 轮函询，分别来自上海市、山东省、河南省、江苏省、湖北省、湖南省、广东省等多个地区。33名专家中，男3 人，女30 人；年龄36～59 岁，平均46.91岁；学历：本科16 名，硕士12 名，博士5 名；专业领域：精神/心理卫生19 名，护理管理7 名，护理教学2 名，临床护理5 名；25 名专家接受过心理相关内容培训；职称：中级12 名，副高级9 名，正高级12 名；工作年限8～40 年，平均25.15 年。

1.2.2 初步拟定指标草案并编制函询问卷 基于“结构-过程-结果”模型，前期查阅国内外心理护理有关文献及我国开展心理服务相关政策、文件，拟定出心理护理质量评价指标草案，并邀请5 名专家进行预函询，采用专家会议法征求专家建议和意见，专家纳入标准同函询专家。根据专家意见修改指标草案，形成第1 轮专家函询问卷,包括致专家信、指标主体、专家基本情况调查表。

1.2.3 专家函询 研究者以纸质版和电子邮件相结合的方式发放问卷，请专家尽量于1 周内回复。第1 轮函询问卷包括3 个一级指标、16 个二级指标、71 个三级指标，请专家采用Likert 5 级评分法对各指标重要程度进行评分，并设有专家意见修改栏，以方便专家提出修改意见或建议。第1 轮问卷回收后，由研究小组成员对数据进行整理、分析，结合专家意见及指标筛选标准，进行讨论分析并汇总，将专家意见及修改结果反馈给专家，并进行第2 轮专家函询。指标纳入标准为同时满足重要性赋值均数＞3.5 分、变异系数＜0.25、满分比＞20%[9]。本研究共进行了2 轮专家函询，专家意见趋于一致停止函询。

1.3 统计学方法 采用Excel 2016 软件和SPSS 22.0软件进行数据录入及统计分析。采用均数、标准差、变异系数、频数、构成比进行统计描述；专家的积极性采用问卷回收率表示，权威程度采用权威系数描述，以专家权威程度≥0.7 为可接受范围[10],协调程度用变异系数和肯德尔和谐系数表示。采用Yaahp 12.3 软件进行权重计算及一致性检验。

2 结果

2.1 专家的积极系数 第1 轮专家函询共发放问卷37 份，回收有效问卷36 份，有效回收率为97.30%，有12 名（33.33%）专家提出修改意见。第2 轮共发放问卷36 份，回收有效问卷33 份，有效回收率为91.67%，有4 名（12.12%）专家提出修改意见，说明专家参与的积极性较高。

2.2 专家的权威系数 专家的权威系数(Cr)由判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)确定，Cr=(Ca+Cs)/2。判断依据均值为0.893，熟悉程度均值为0.757，权威系数为0.825，权威系数＞0.70，表明专家权威性较高，函询结果具有可信性。

2.3 专家意见的协调程度 第1 轮专家咨询协调系数为0.148，第2 轮为0.180，专家函询协调系数稍低，可能与指标条目较多等有关，但经显著性检验均有统计学意义（P＜0.01），说明专家的协调程度较高，指标函询结果可取。

2.4 专家函询结果 根据指标筛选标准，第1 轮专家函询后删除二级指标“环境”“医疗资源”；将“随访管理”与“心理服务监测和研究”归纳为“心理服务的研究与随访”，将“满意度”修改为“医患满意度”，并在二级指标修订的基础上结合专家意见，修订相应的三级指标，共调整三级指标27 个，其中删除13 个，修改8 个，合并5 个，增加1 个。第2 轮专家函询后，一级指标、二级指标未修改，调整三级指标7 个，其中删除3 个，合并4 个。最终确定的心理护理质量评价指标体系包括一级指标3 项、二级指标13 项、三级指标47 项。采用层次分析法确定各级指标权重，其所有层级一致性系数（CR）均＜0.1，一致性较好。指标的重要性赋值及权重见表1。

表1 心理护理质量评价指标体系专家函询结果

3 讨论

3.1 心理护理质量评价指标体系具有良好的科学性和可靠性 目前，国内对心理护理服务质量评价工具有限，未形成规范化体系。本研究通过文献分析法、Delphi 法，以“三维质量结构”模式为框架，并以心理护理程序为依据构建评价指标体系；另外，Delphi 法与层次分析法结合，将专家主观意见进行量化，保证了函询结果的科学性和可靠性。本研究函询多个领域专家，不仅包括精神/心理卫生方面，还有临床护理、护理管理、护理教育等方面，旨在从多方面、多角度丰富指标体系。其中75.76%的专家接受过心理相关知识技能培训，函询结果较可靠。2 轮函询问卷的有效回收率均在90%以上，表明专家参与积极性较高，且均提出建设性意见。第2 轮专家权威系数为0.825，权威性较高。专家的协调系数经显著性检验有统计学意义（P＜0.01）,且第2 轮的协调系数高于第1 轮，说明专家意见趋于一致，函询结果可信。

3.2 构建心理护理质量评价指标体系的必要性 心理因素在疾病的进展过程中均产生一定影响[11]。研究显示,综合医院超过50%的就诊病人合并焦虑、抑郁等负性情绪状态，涉及消化、神经、心血管、呼吸、泌尿生殖、内分泌、运动等多个系统，是躯体疾病发生或进展的危险因素[12]。加强心理护理、健全心理护理评价指标体系是改善病人心理健康水平、降低危险因素、促进疾病康复的关键措施。构建的心理护理质量评价指标体系弥补了传统心理护理评价的不足。目前，临床常用抑郁和焦虑自评量表评定病人心理问题改善状况。研究发现，心理护理的实施对象是各专科病人，焦虑和抑郁量表只对病人心理问题改善情况进行评价，不能准确评价护理人员实施心理护理措施的质量效果[13]。因此，有必要在心理护理程序的基础上制定全面、可测量的心理护理质量评价指标体系评价心理护理的实施效果。

3.3 心理护理质量评价指标体系的内容分析 本研究确定的结构指标包括护理人员配备、护理心理学知识和技术、资源配置、心理服务能力培训和心理相关制度与规范5 个二级指标和18 个三级指标，其中护理心理学知识和技术权重最大（0.208），与周诗雪等[14]研究结果相似，知识是基础，护理心理学基础知识决定着护理人员能否将心理护理灵活有效地运用到护理工作中。临床不同病种病人心理特点不同，运用专科心理护理技术以培养护理人员真正解决病人心理问题的护理能力。二级指标中的护理人员配备和心理服务能力培训（0.069）组合权重相同，与郭翠英等[15]研究结果一致，心理护理会受到人员是否系统化、整体性培训以及人力资源配置的影响。目前，临床护士的心理护理意识与知识技能水平较低，识别和解决病人心理问题缺乏信心。因此，加强护理人员专业化心理技能培训是提高心理护理质量的重要前提条件。

本研究指标体系中的过程指标权重值最高（0.348），与王洪梅等[16-17]研究结果相似，将护理质量的监控点前移，强调重视过程控制对提高护理质量的重要性。心理护理的实施过程具有复杂性，任一环节出现问题都将影响整体心理服务质量水平。过程指标包括心理评估、心理护理干预、医护协同管理、心理健康教育、心理服务的研究与随访5 个二级指标和20 个三级指标。二级指标中的心理评估（0.204）和心理护理干预（0.204）权重较高，临床病人因病种复杂，恢复程度不一，病人承受的心理压力较大，做好心理评估，制定个性化、多样化的心理护理干预方案是节约医疗资源、减少住院时间和提高心理护理质量的有效手段。三级指标中的医护协作心理方案执行率权重较高，《精神卫生法》提出，医生要更加关注病人的心理状态[18]，定期评估和记录住院病人和门诊病人的心理和社会因素，与护理人员有效协作，提高整体护理质量及病人的心理弹性[19-20]。心理健康档案建立和随访服务信息化建设组合权重相等（0.035），建议临床医护人员对实施心理护理的病人，做好信息追踪与记录，完善护理方案，确保提供高质量的心理服务。

本研究指标体系中的结果指标包括医患满意度、病人知信行和病人结局3 个二级指标和9 个三级指标。从病人的角度评估所提供的心理护理是否达到预期效果，有助于反馈评价心理护理效果，促进心理服务质量的持续改进。二级指标中病人知信行权重最大（0.339），行为取决于态度，态度建立在对结果的了解上[21]，病人心理护理的依从性与疾病信息需求和态度相关。三级指标中，病人对心理服务满意度权重较高，说明关注病人心理服务过程中的就医感受，对提高心理服务工作质量至关重要。三级指标中还纳入病人社会功能恢复程度，通过心理干预减轻病人的身心痛苦，改善病人的生活质量和社会功能。

4 小结

本研究通过文献回顾、专家会议及德尔菲法，在“结构-过程-结果”三维质量模型的基础上，结合心理护理程序，构建出包含人员构成、组织机构、心理评估与干预及效果评价等内容全面的心理护理质量评价指标体系，为临床综合评价心理护理效果，开展针对性的心理护理提供指导。本研究的部分指标经预试验，已检验其临床效果，下一步将开展指标体系的实证研究，不断完善指标内容，使评价指标具有较好的临床应用价值。