认知行为干预对口腔肿瘤病人疾病恐惧和睡眠质量的影响

李 峥

北京协和医院,北京100032

口腔肿瘤是肿瘤科常见疾病，手术是其首选治疗方案。由于手术不同程度地影响口腔的正常功能，损害颌面部外观，使病人生理与心理上遭受双重打击，导致病人普遍存在恐惧、悲观、忧郁、焦虑等各种不良情绪[1]。恐惧疾病进展（fear of progression，FoP）[2]是指个体对于一切与其现实存在疾病相关的恐惧心理，影响肿瘤病人身心健康的一个至关重要的压力源。研究表明，恶性肿瘤病人长期存在不同程度的恐惧疾病进展情绪[3]，过度的恐惧情绪会降低肿瘤病人治疗的依从性，影响其社会功能与生活质量，增加医疗费用[4]。疾病恐惧还会引起或加重焦虑、抑郁等情绪障碍，常导致睡眠障碍，而睡眠障碍是影响口腔健康的重要因素[5]。睡眠障碍会诱发炎症反应，导致促炎症细胞因子水平升高，从而加重口腔硬组织与软组织的损伤[6]，影响术后的口腔健康恢复。认知行为干预是应用认知与行为技术来改变个体的不良认知，使个体获得适应良好的思维模式与应对行为的一种心理治疗方法[7]。研究表明，认知行为干预能够缓解病人不良情绪[8]，改善病人应对方式，提高生活质量。目前，国内已有研究关注口腔肿瘤病人的情绪状况[9]，但涉及对疾病进展的恐惧及睡眠障碍的干预措施仍然较少，本研究拟采用认知行为干预来缓解病人的疾病恐惧，改善睡眠质量，促进病人心理康复。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样方法，选取2019 年1 月—2019 年12 月在我院住院治疗的口腔肿瘤病人164 例。纳入标准：①均经病理检查确诊口腔恶性肿瘤；②均行择期手术治疗，由同一组医师实施手术；③年龄≥18岁；④病人已知悉病情，自愿参加研究。排除标准：①存在认知或沟通障碍；②有精神病史；③合并其他心、肝、肾等重大疾病；④近6 个月经历其他重大生活事件（如离异、丧失亲人等）或创伤性事件（自然或人为灾害等）。按照随机数字表法分为观察组和对照组各82 例。观察组：男47例，女35例；年龄43～82（64.67±4.45）岁；舌癌39 例，颊黏膜癌23 例，牙龈癌12 例，口底癌8 例；疾病分期Ⅰ期10 例，Ⅱ期24 例，Ⅲ期32 例，Ⅳ期16 例；初中及以下37 例，高中或中专24 例，专科及以上21 例；在婚61 例，非在婚21 例；月收入＜3 000 元17 例，3 000～5 000元46例，＞5 000元19例；医保67例，新农合15例。对照组：男51例，女31例；年龄43～83（65.33±4.52）岁；舌癌41 例，颊黏膜癌21 例，牙龈癌13 例，口底癌7 例；疾病分期Ⅰ期12 例，Ⅱ期21 例，Ⅲ期34 例，Ⅳ期15 例；初中及以下34 例，高中或中专29 例，专科及以上19例；在婚64例，非在婚18例；月收入＜3 000元19例，3 000～5 000元47例，＞5 000元16例；医保69例，新农合13例。两组年龄、性别、肿瘤类型、疾病分期等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。 本研究已获医院伦理委员会批准。

1.2 干预方法

1.2.1 观察组 成立认知行为干预小组，由本科室护士长担任组长，选取3 名具丰富临床护理经验、沟通能力强的主管护师作为组员。聘请1 名临床心理学家对小组成员进行系统的认知行为干预理论培训，培训时间为2 周，培训后进行临床实践，考核合格后担任本研究的干预者。干预过程由临床心理学家担任督导，确保干预的科学性、客观性。为避免组间沾染，观察组与对照组病人分别安排在单双号病房，两组病房环境完全一致。干预时间为8 周，分为住院与出院2 个阶段。

1.2.1.1 认知评估 通过动机性访谈对病人的认知与情绪状况进行评估，与病人建立良好的信任关系。住院期间每天对病人进行访视，至少交流20 min。根据病人的治疗进展，采用开放式提问的方式了解病人的身体与心理状况。例如，入院时询问病人“您目前有什么担心的问题？”了解病人对疾病与手术治疗的认知程度，对病人积极的治疗态度进行肯定；对于存在“癌症等于死亡”等错误认知，或担心手术造成颜面损害的病人，及时进行针对性干预，讲解口腔肿瘤手术与术后恢复的相关知识，帮助病人树立治疗信心。手术前询问病人“您对手术和治疗有什么想法？”“您还想了解哪些方面的情况？”，针对病人的疑虑，详细介绍手术流程以及术后咀嚼、语言、外貌恢复与锻炼方法，消除病人的恐惧与担忧。手术后，询问病人“您目前自我感觉怎样？”等，及时反馈正确的信息，例如告知病人手术发现肿块大小、出血情况等治疗信息，让病人知道手术顺利，平复心中的恐惧与不安。术后康复期，鼓励病人倾诉存在的各种身心问题，积极实施疼痛认知干预，告知病人焦虑、抑郁等不良情绪会导致痛感增强，请治疗成功的病人现身说法提供精神支持，纠正病人对疼痛的不良认知。出院后通过电话、微信等方式，每周1 次随访，评估病人是否出现疾病诱发的不合理认知，引导病人改变不合理信念，采取积极的应对方式。

1.2.1.2 认知重建 认知重建包括两个方面，一是在访谈时针对病人存在问题进行干预；二是采取健康讲座与健康手册两种方式进行系统的认知重建。住院期间共开展4 次健康讲座：第1 次讲座讲授口腔肿瘤疾病相关知识；第2 次讲座讲授手术注意事项、手术并发症的观察与处理、围术期营养护理等；第3 次讲座讲授放化疗常见不良反应的处理、放化疗期间营养护理等；第4 次讲座讲授情绪管理，引导病人重整自我，规划好患病后生活，重新体认生命价值，做好回归社会的准备。讲座后鼓励病人发言讨论，邀请康复期的病人现身说法，分享应对疾病的成功经验，加强病人之间的信息交流与社会支持。出院时发放健康手册，内容包括：建立有利于疾病管理的健康生活方式，如营养、运动、睡眠、病情观察、康复锻炼等；情绪与压力管理，讲解合理情绪疗法，指导病人记录思维日记，改变不合理认知，树立积极向上的生活态度。

1.2.1.3 放松训练 住院期间主要为病人实施音乐疗法[10]，每次训练开始前嘱病人排空膀胱，在安静状态下嘱病人取舒适卧位，指导病人使用耳机，以减少外界干扰，音乐的选择主要以轻音乐为主，音量以60 dB 以下为宜，在音乐放松训练开始前教会病人进行全身肌肉的紧张和松弛，音乐放松训练每天为病人播放1 次，每次20 min。指导病人采用肌肉放松与自然意象训练转移不良情绪。①肌肉放松训练：取舒适的坐位或卧位，深吸气，循着身体从上到下依顺序收缩各部位肌肉群，体验肌肉紧张的感觉，保持7～10 s 后缓缓吐气，体会放松的感觉，保持10～15 s。反复持续练习10 次左右，直至紧张情绪缓解。②自然意象训练：播放记录大自然声音的音乐，同时引导病人通过深呼吸自我放松，再进行意象性想象。③草地意象：想象在广阔的草地散步、静坐，观赏美丽的花草。④海滩意象：想象走在沙滩上，瞭望观察一望无际的大海，享受阳光和海风。⑤山谷意象：想象行走在茂盛的山林路径，观赏挺立的岩壁与翠绿的山谷。住院期间每天指导病人进行肌肉放松训练20～30 min，自然意象训练10～20 min，一般根据病人的作息习惯安排在08：00～08:30或20:00～20:30。出院时将上述训练的指导词录音及音乐发放给病人，嘱病人每天自我练习。

1.2.2 对照组 入院后按肿瘤外科的常规护理程序进行护理，包括术前访视、指导手术注意事项、术后观察与处理并发症以及常规的心理护理与健康教育，但不实施认知行为干预。待研究结束后，为对照组病人补发认知行为干预的相关资料。

1.3 评价方法 干预前（入院第2 天）与干预8 周后回院复查时由2 名经过专业心理测量培训的护理人员对病人进行问卷调查。

1.3.1 恐惧疾病进展简化量表(Fear of Progression Questionnaire-Short Form，FoP-Q-SF) 该量表由Mehnert 等[10]于2006 年编制，用于测评恶性肿瘤病人对疾病进展的恐惧情绪，应用于恶性肿瘤病人具有良好信效度[11]。中文版由吴奇云等[12]修订，包括生理健康、社会家庭两个维度，共12 个项目。生理健康维度评价由于身体健康状况不良引起的恐惧感，社会家庭维度评价疾病对社会家庭功能损害引起的恐惧感，采用1～5 分评分，总分12～60 分。量表得分越高表示疾病恐惧情绪越强烈，≥34 分为心理障碍，表示疾病恐惧情绪过于强烈，已导致心理功能失调[13]。该量表Cronbach′s α 系 数 为0.883[12]。本 研 究 中Cronbach′s α系数为0.863。

1.3.2 匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI） 该量表由Buysse 等[14]于1989 年首次编制，用于测评个体近1 个月的睡眠状况。1996 年刘贤臣等[15]修订中文版，包括主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物使用、日间功能障碍7 个维度，共24 个项目，其中自评项目19 个，他评项目5 个，每个维度按0～3 分计分，总分0～21 分，得分越高表示其近1个月睡眠质量越差。该量表在国内外多项临床研究中广泛应用，具有良好信效度，以总分≥8作为临界值，灵敏度为98.3%，特异度为90.2%[15]。本研究中该量表Cronbach′s α 系数为0.783。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行统计分析。因样本量较大，研究数据可看作近似正态分布，计数资料采用百分比进行描述，计量资料采用均数±标准差（±s）进行描述，采用t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人疾病恐惧得分比较（见表1）

表1 两组病人FoP-Q-SF 得分比较（±s） 单位：分

表1 两组病人FoP-Q-SF 得分比较（±s） 单位：分

①与本组干预前比较，P＜0.05。

组别观察组对照组t 值P例数82 82生理健康干预前11.22±3.32 10.93±3.15 0.574 0.567干预后14.51±5.92①20.13±6.15-5.962＜0.001干预后7.83±3.58①10.68±3.42-5.213＜0.001社会家庭干预前9.62±3.43 9.36±3.69 0.467 0.641干预后6.68±3.28①9.45±3.49-5.237＜0.001总分干预前20.84±5.28 20.29±5.10 0.679 0.499

2.2 两组病人睡眠质量得分比较（见表2）

表2 两组病人PSQI 得分比较（±s） 单位：分

表2 两组病人PSQI 得分比较（±s） 单位：分

组别观察组对照组t 值P例数82 82干预前9.14±3.55 9.32±3.36-0.334 0.739干预后6.85±2.59 9.05±3.29-4.758＜0.001 t 值4.903 0.520 P＜0.001 0.604

3 讨论

3.1 认知行为干预可以减轻口腔肿瘤病人的疾病恐惧 本研究结果显示，干预后观察组FoP-Q-SF 得分明显降低，且低于对照组（P＜0.05），表明认知行为干预减轻了口腔肿瘤病人的疾病恐惧，与以往研究结果[16]一致。分析其原因：认知功能是指个体在觉醒状态下自然具有的一种意识活动，是个体对自身周围环境的理解、感知、判断，能够直接影响与决定个体的情绪与行为。疾病恐惧是病人面对肿瘤疾病的正常心理反应，包括由于自身健康状况恶化引起的恐惧感，以及由于疾病对社会家庭功能损害引起的恐惧感两个方面。首先，认知行为干预通过动机性访谈对病人的认知与情绪状况进行评估，根据病人的治疗进程，在入院时、手术前、手术后、术后康复期、出院后各种阶段，针对病人的疑虑，及时给予疾病相关的信息支持，并采取健康讲座与健康手册两种方式进行系统的认知重建。这有利于提高病人对疾病的认知与应对能力[17]，提高病人的依从性，减轻手术的不良反应，从而有利于减轻由于疾病生理症状导致的恐惧与担忧。其次，认知行为干预能够改善情绪障碍病人的认知曲解，纠正其适应不良的行为，提高其社会适应能力[18]。本研究中护理人员通过多次访谈，与病人建立良好的信任关系；通过病友交流帮助病人树立治疗信心，提高病人对疾病的控制感，提高病人的自尊和自信；通过多次一对一个体化干预以及出院后随访，与病人建立良好沟通桥梁，了解导致病人不良情绪的原因，帮助病人克服康复过程中的困难与障碍，树立积极向上的生活态度，良好的心理支持有利于促进病人社会功能的改善，从而减轻由于社会家庭功能损害引起的恐惧感。

3.2 认知行为干预可以改善口腔肿瘤病人的睡眠质量 本研究结果显示，干预后观察组PSQI 得分明显降低，且低于对照组（P＜0.05），表明认知行为干预改善了口腔肿瘤病人的睡眠质量，与以往研究结果[19]一致。分析其原因：首先，过度的疾病恐惧是影响病人身心健康的重要压力源，导致病人产生焦虑、抑郁等情绪障碍，常引起和加重睡眠障碍；睡眠障碍既是情绪障碍的一种后果，也会成为一种诱因，肿瘤病人出现严重的睡眠障碍，会加重他们的情绪障碍程度，形成恶性循环[13]。认知行为干预减轻了口腔肿瘤病人的疾病恐惧，及时调整病人的心理情绪，改善其由于过分担忧与恐惧导致的焦虑、抑郁等不良情绪[16]，确保病人以较好的精神状态面对疾病与治疗，有利于缓解其睡眠障碍。其次，通过音乐与意象想象能够影响大脑皮质功能[20]，刺激多巴胺等神经递质的分泌和释放，进而调节情绪状况[21]。本研究中通过肌肉放松与自然意象训练帮助病人更好地控制自身意识，调节情绪，从而改善睡眠质量。

4 小结

恐惧疾病进展是肿瘤病人普遍存在的应激反应，也是其需要获得帮助的精神心理需求。在口腔肿瘤病人中实施认知行为干预，能够减轻其恐惧疾病进展的不良情绪，有效改善其睡眠质量。但本研究中纳入对象均为本市同一所医院的病人，研究结论的可推广性还需在多个不同的城市、区域与医院进一步验证。另外，本研究的干预时间较短，肿瘤病人长期带病生存，其不良情绪反应可能反复出现。如何在疾病的不同阶段针对性地实施有效的认知行为干预，将是以后研究的方向之一。