18F-FDG PET／CT在睾丸非精原细胞瘤化疗后腹膜后肿瘤残留中的判断价值

马金超，王 硕，杜 鹏，杨 勇

北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所 泌尿外科／恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京100142

睾丸肿瘤占据男性肿瘤的1%～1.5%，发病率在不同地区具有明显的差异［1］。目前以顺铂为基础的联合化疗已成为播散性睾丸癌的首选治疗方法［2］。常用的一线化疗方案有BEP、VIP 等。目前国际上判断恶性肿瘤转移的影像学检查方法有B超、CT、MRI 等。18F-FDG PET 作为一种最新发展的检查方法，也越来越多地被用于恶性肿瘤病灶的判断。Freudenberg 等［3］报导颈部恶性肿瘤病灶诊断中PET-CT 检查几率为57%，CT 仅仅为23%。尽管越来越多的学者认为18F-FDG PET／CT 可全身范围检查原发灶和转移灶，有助于转移癌的淋巴结和远处转移的分期。但是仍有一部分学者认为18F-FDG PET-CT 结果并不可靠。目前针对睾丸非精原细胞瘤患者化疗后18F-FDG PET／CT 判断转移癌的准确性相关研究较少。本研究回顾性分析了北京大学肿瘤医院睾丸非精原细胞肿瘤腹膜后转移并行化疗的5 例病例，报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

5 例患者均由北京大学肿瘤医院2018 年5 月至2019 年5 月收治入院，年龄26～53 岁，平均年龄（33.4±11.17）岁。其中左侧3 例，右侧2 例。既往隐睾病史患者2 例（40%），余3 例均无明显睾丸肿瘤诱因。4 例患者因睾丸肿块、1 例患者因右侧腹股沟淋巴结肿大就诊，在后续检查中发现左侧睾丸肿瘤。详见表1。

表1 患者基本资料

1.2 影像学检查

所有患者入院后均进行阴囊超声检查，5 例均提示睾丸内实质占位，考虑睾丸肿瘤；术前均进行18F-FDG PET／CT检查，5 例患者均存在腹膜后淋巴结高代谢，考虑转移；其中1 例患者锁骨上、纵膈、左侧腹股沟同时存在高代谢病灶，考虑转移。5 例患者在完成化疗之后均复查18F-FDG PET／CT，对全身转移病灶再次进行评估，并与之前PET／CT 结果进行分析比较。PET／CT 显像方法：受检者空腹6 h 以上，平静状态下静脉注射18F-FDG 显像剂，注射活度为0.15 mCi／kg，暗室内静卧1 h，排尿后行全身PET／CT 显像。

1.3 肿瘤标志物检查

5 例患者入院后均进行甲胎蛋白（AFP）、β-绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、乳酸脱氢酶（LDH）检查。5 例患者均存在LDH、AFP、HCG 中一项或几项升高，临床分期1 例为S2 期，其余均为S1 期。5 例患者在化疗完成后4 例肿瘤标志物均高于正常，1例肿瘤标志物降低至正常值范围。

1.4 化疗方案

5 例患者化疗前均诊断为进展期睾丸癌，化疗指证明确。3 例患者在睾丸根治性切除术后进行了4 周期BEP 化疗（博来霉素+顺铂+依托泊苷），1 例患者进行了4 周期VIP（顺铂+依托泊苷+异环磷酰胺）化疗，1 例患者进行了4 周期BEP 化疗+4 周期VIP 化疗；所有患者化疗完成后均进行PET／CT 评估并进行开放腹膜后淋巴结清扫手术；术后1 例病灶阳性患者（胚胎癌+卵黄囊瘤）再次进行4 周期BEP 化疗，1 例病灶阳性患者（成熟崎胎瘤）进行腹膜后三维适形放疗，其余3 例患者均严密随访。

1.5 手术方式

5 例患者化疗后均进行了腹部增强CT 或MRI检查提示存在腹膜后肿物，进一步18F-FDG PET／CT提示，腹膜后SUV 高于周围正常组织，怀疑肿瘤残留。故决定行RPLND 手术。

改良式腹膜后淋巴结清扫术（以右侧为例）；腹部正中切口，上至剑突，向下绕脐至下腹正中，切开腹膜进入腹腔。切断肝结肠韧带，自上而下打开右侧结肠旁沟，将升结肠完全游离，连同小肠系膜一起翻向前上方。将肠管向对侧拉开，充分暴露腹膜后组织。找到肾下极，打开Gerota 筋膜，找到位于内侧的输尿管，沿输尿管向上分离，找到肾蒂血管，游离肾静脉。血管拉钩将右肾静脉向上方拉开，在肾静脉下缘分离淋巴、疏松组织、在肾静脉至下腔静脉交界处切开腔静脉前淋巴组织。将淋巴、疏松组织自静脉外膜前面剥离，向下游离直到髂血管分叉处，于肿瘤侧的内环处分离睾丸切除已经离断的精索血管。之后再将对侧肾静脉向前上方牵开，沿腔静脉右侧大血管鞘分离，将腹主动脉及腔静脉间和腹主动脉脉旁淋巴和组织分流至肠系膜下动脉平面，分离过程中通常会遇到3～4 对腰血管，应将其结扎、切断；完成大血管间及腹主动脉旁分离后，即可将上述范围的淋巴、疏松组织整块或分块取出。

1.6 统计学方法

应用SPSS 22.0 统计软件处理数据，统计资料进行正态检验和方差齐性检验，两组计量资料对比采用t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

5 例患者中3 例行左侧RPLND（60%），2 例行右侧RPLND（40%），全部患者完成RPLND 术前化疗后腹膜后淋巴结大小均出现不同程度的降低［（3.22±0.77）cm vs（1.72±0.49）cm，P＝0.006］。患者接受BEP 或VIP 化疗后根据PET／CT 结果发现腹膜后肿物最高SUV 较化疗前出现一定程度下降［8.1±5.12）cm vs（3.80±1.86）cm，P＝0.116］，但仍属于高代谢。PET／CT 结果考虑仍存在残余肿瘤病灶。故5 例患者均进行了开放腹膜后淋巴结清扫术，术后病理结果提示：3 例患者腹膜后未发现明确转移病灶，1 例患者术后病理报告为成熟崎胎瘤，1例患者为胚胎癌合并卵黄囊瘤成分，此例患者术后又进行了4 周期的BEP 化疗，见表2。5 例患者中，仅有2 例患者术后病理为残余肿瘤病灶，其余3 例发现残存肿瘤细胞。18F-FDG PET／CT 假阳性率：60%；准确率：40%。并且所有患者术后均进行了为期一年的随访，所有患者均无肿瘤复发，肿瘤无进展生存率（PFS）100%。

表2 患者手术及影像学检查资料

3 讨论

生殖细胞肿瘤是睾丸癌的主要类型，分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤。非精原细胞瘤比精原细胞瘤更具侵袭性，最常见的转移部位为腹膜后淋巴结，通常需要进行RPLND。据相关文献［4］报道，非精原生殖细胞瘤患者经顺铂为基础化疗后腹膜后残留病灶中坏死组织占40%，有活性癌组织占20%，成熟畸胎瘤占40%。在世界范围内睾丸癌的发病率逐渐升高但致死率却逐渐降低，这得益于精确和及时的诊断和治疗［5］。睾丸癌患者术前常用的影像学检查很多，包括超声、MRI、CT、18F-FDG PET／CT 等，PET 作为一种功能性显像诊手段，诊断灵敏度高，目前已经被广泛应用于肿瘤的诊断。18F-FDG PET／CT显像原理是基于肿瘤组织细胞内葡萄糖的代谢明显高于正常组织细胞，从而大量FDG 聚集于肿瘤细胞内，经体外PET 显像即可得到18F-FDG在肿瘤组织及正常组织中的分布断层图像。但也有学者认为PET 对局部组织的分辨能力和解剖定位较CT、MRI有其局限性，而且PET 的检测结果取决于病灶对脱氧葡萄糖的摄取量（受肿瘤大小、细胞的活性、是否有出血坏死等因素的影响），从而出现假阳性或假阴性的结果。Mevio 等［6］对11 例确诊宫颈癌患者利用PET／CT 进行诊断和随访，结果5 例患者能够通过PET／CT 检查找到原发病灶，2 例患者发现转移病灶，2 例患者假阳性和1 例患者假阴性，剩余3例患者利用PET／CT 诊断和随访中一直没有发现原发和转移病灶。因此，他认为与MRI 或CT 检查相比，PET／CT 诊断和发现肿瘤病灶方面没有明显的优势。

目前，仍然有越来越多的泌尿外科医生将18F-FDG PET／CT作为判断睾丸肿瘤转移的重要方法。2003 年Lassen 等［7］对46 例睾丸非精原生殖细胞瘤患者利用PET／CT 进行检查，结果统计准确性为93%，特异性100%，灵敏度70%，无假阳性结果。Cremerius 等［8］对50 例睾丸癌患者进行PET／CT 检查，诊断的灵敏度、特异性分别为87%和94%。利用PET／CT 评估睾丸肿瘤转移似乎是比较可靠的检查方案。但是针对睾丸癌非精原生殖细胞瘤患者，尤其是化疗后仍有肿物残留的患者，PET／CT 的准确性及可靠性仍存在争议。2002 年，JR Spermon 对50 例睾丸癌患者采用18F-FDG PET 检查，其中5 例临床Ⅰ期患者FDG PET／CT 检查结果与普通CT 结果类似，没有明确优势；临床Ⅱ期患者18F-FDG PET 2 例假阴性结果，而CT 则无假阴性；38 例行化疗，化疗后3 例18F-FDG PET 诊断有腹膜后肿瘤残留的患者，其中1 例为阳性。而12 例原发肿瘤是成熟畸胎瘤或含成熟畸胎瘤成分的患者，术后发现只有4例为阳性；8 例只含有成熟畸胎瘤成分的患者PET腹膜后转移阴性结果全部准确，5 例术后病理为坏死的患者，4 例术前PET 诊断为阴性。因此，他认为针对早期睾丸癌患者，PET 相对CT 检查并没有明显优势，而利用PET 阴性结果针对原发病灶中包含畸胎瘤成分的患者判断腹膜后肿物为坏死组织准确性更高，但是单纯利用PET 阳性结果判断肿瘤残余结果并不准确［9］。另外，2011 年Ziya 等［10］回顾性分析了2005 年至2009 年16 例中晚期睾丸癌患者，所有患者均进行了RPLND。术前均进行化疗和CT、18F-FDG-PET、MRI 检查。通过对术后病理分析结果发现，8 例患者PET 显示阴性，但病理提示有肿瘤残留，1 例患者PET 提示阳性，但术后无肿瘤残留，剩余7 例患者PET 显示结果与术后病理相符，灵敏度、特异性、阳性准确率、阴性准确率分别为39%、67%、83%和20%，因此，他认为利用PET／CT判断肿瘤残余依据仍然不足。一项大的前瞻性研究，Oechsle 等［11］前瞻性评价了121 例行化疗后RPLND 的睾丸癌非精原细胞瘤患者，18F-FDG PET仅能预测56 %的患者存在活瘤，并不优于常规CT的55%准确性，认为18F-FDG PET 并不能对判断非精原细胞瘤患者化疗后残余肿瘤获益。

我们本次研究5 例患者化疗前后均行PET／CT比较，所有PET／CT 融合图像、PET 图像和CT 图像由我院核医学专家进行审核，都进行频对频对比分析，医生肉眼观察病灶局部浓聚高于周围正常组织，采用感兴趣区（ROI）技术沿浓聚病灶周边勾画感兴趣区，由计算机标准摄取值（SUV）取其平均值，结合SUV 及相应部位CT 图像做出阳性判断。根据文献［10］只要与周围组织相比，18F-FDG浓度升高即诊断为阳性。化疗后PET／CT 比较提示肿块SUV 较化疗前一定程度下降，但本次研究没有针对PET 阴性结果的患者进行手术或随访的验证，只是对5 例化疗后PET 判断为阳性结果患者进行RPLND，术后结果只有2 例存在腹膜后转移，阳性准确率只有40%。这与相关研究文章结果相符。我们认为，PET／CT 结果不准确可能由以下原因造成：①组织炎症或肉芽组织对FDG 摄取量也会升高，造成结果的假阳性；②对于直径＜1 cm 的残余病灶，PET 难以监测到。我们研究化疗后肿物的平均直径（1.72±0.49）cm，可能会对结果准确性造成影响；③成熟畸胎瘤与周围正常组织或坏死组织难以分辨。以上因素均会对18F-FDG PET造成影响，从而造成结果的误差。

4 结论

本次研究5 例18F-FDG PET／CT 阳性结果中只有2例术后病理提示存在肿瘤残留病灶，准确率只有40%。对于睾丸癌非精原细胞瘤化疗后的患者，单纯利用18FFDG PET／CT 的结果作为判断肿瘤病灶是否残留并不准确，需要进一步结合肿瘤标志物等检查综合判断。需在今后研究中积攒更多的病例进一步评估。