疼痛医学与科室加速发展路径辨析

文/本刊记者 黄柳

着眼新时代医疗需求满足、患者就医体验改善，疼痛医学、疼痛科应该加快发展，但在不同规模、不同类型的医疗机构，学科发展的路径理应有所差异。

国际上，疼痛被置于公共卫生平等性指征的高度；在国内，疼痛医学科的发展独树一帜、举世瞩目。

7月中旬，国际疼痛研究协会（IASP）对已经应用了40年的疼痛定义进行修改。修改后的疼痛定义为：与实际或潜在组织损伤相关，或类似的令人不快的感觉和情感体验（补充释义见链接1）。而40年前的定义为：与实际或潜在组织损伤相关的不愉快的感觉、情感体验或描述。

“有返璞归真的意味！”我国最早主导设立疼痛医学科，全国疼痛诊疗研究中心主任，中日友好医院疼痛科主任，中国医师协会疼痛科医师分会会长、中华医学会疼痛学分会前主任委员樊碧发对此向《中国医院院长》杂志记者作出这样的评价与感慨。

国际上疼痛医学有新内涵与新高度

仅从字面理解，新定义相较此前最大的变化是增加了“与组织损伤类似的情感体验”。它强调，组织损伤确实会导致疼痛，但无组织损伤的区域也可以感受到神经性疼痛，且躯体感觉神经损伤会直接导致神经性疼痛。

樊碧发还向记者介绍，2019年5月WHA表决通过的WHO ICD-11中，首次引入了“慢性疼痛”，并对其进行系统化分类，具体的七大类分别为：原发性疼痛、术后和创伤后疼痛、头与颌面部疼痛、肌肉骨骼疼痛、癌性疼痛、神经病理性疼痛与内脏疼痛。

樊碧发中日友好医院疼痛科主任，教授,中国医师协会疼痛科医师分会会长、中华医学会疼痛学分会前主任委员

“这意味着，在国际上，慢性疼痛已完完全全上升到了疾病的层次。”樊碧发总结并介绍，世界卫生组织于2000年首次提出“慢性疼痛是一类疾病”，2002年，世界疼痛大会将疼痛确认为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的“人类第5大生命指征”。

他还向记者分享自己作为学科先驱的一些观察，“世界卫生组织WHO官网曾经明确，缺乏姑息治疗与疼痛治疗，是人类最不公平的公共卫生现象。”

在公共卫生均等化的目标中尤其强调疼痛治疗，正如樊碧发所言，“疼痛是一个常议常新的话题，在国际上被上升至人权的高度，重要性不言而喻！”

“健康中国”战略中的疼痛医学要义

在我国，同样有院士级专家把疼痛医学的重要性提高至全新高度。中国科学院院士、第十二届全国政协副主席韩启德曾表示，免去疼痛是患者的基本权利，也是医生的职责！中国疼痛医学的开创者、奠基人韩济生院士为我国疼痛医学发展描绘的蓝图，也正在逐步一一成为现实，韩济生院士为广大疼痛医师寄语的“为民除痛乃神圣职责”正在全国各级医院得以实践。

“健康中国”战略实施背景下，正从以医疗为中心向以健康为中心转变。“疼痛治疗是至关重要的一环，”樊碧发与北京市医师协会疼痛专科医师分会会长、首都医科大学三博脑科医院党委书记王保国同时阐述，从正面来讲，医疗机构做好疼痛治疗，可以带来包括患者生活质量、心理乃至疾病在内的全面改善；从反面来讲，2004年的统计显示居民中约57%的人经历过不同程度的头痛，2016年某省级三甲医院入院患者的抽样调查显示，患者罹患慢性疼痛的比例高达30.6%；他们继而表示，“疼痛患者具备较强的社会属性，一位患者的疼痛治疗不好、管理不好，受到负面影响的就是一个家庭、一个单位乃至一个社区！”

当然，这是宏观的方面，而从微观的角度，樊碧发坦言，一家医疗机构外科手术做得再精湛、再完美，如果患者的术后疼痛不能很好地解决，如若前来看门诊的慢性疼痛、顽固性疼痛患者得不到专业、有效的治疗，这家医院的患者满意度一定是不高的；“我想各级医疗机构、医疗体系能把人们的疼痛控制好，那么健康中国就迈进了大大的一步！”

王保国则向记者补充表示，推动大健康体系建设的过程中，针对几大类疾病，比如糖尿病、脑卒中等引发的普遍存在的慢性疼痛、神经病理性疼痛，同样需要采取积极主动的措施，夯实疼痛诊疗的力量、构建起完备的体系。

中国内地疼痛诊疗三十年今昔对比

樊碧发主任自上世纪90年代在中日医院麻醉科下开设疼痛门诊，“我在攻读麻醉专业研究生期间就开始对疼痛有了特别的关注，八十年代末九十年代初，我作为年青医生被派到日本学习，深感麻醉科医生治疗疼痛也是个非常好的选择。”樊碧发回忆，归国后，他申请在医院开起疼痛门诊，但也体会“专做疼痛像是‘无底洞’，一方面不计其数的患者等着医生治；另一方面，疼痛治疗往深了做确实不容易，一度陷入‘病人头疼你头疼，病人腰疼，你还是头疼’的困窘”。

知不足而后自强，樊碧发向记者回顾，在持续不断的短期海外进修尤其是到日本学习过程中，通过理论与实践相结合，不仅他本人在疼痛专业领域的造诣提升，更带教起一支队伍。2003年秋，他在中日医院创立起独立建制的疼痛科，此后，他陆续主持制定了全国疼痛科职称资格考试的标准、临床操作技术规范、诊疗技术服务价格立项等，为推动我国疼痛学科的建立与发展作出了重大贡献。

中日医院疼痛科现开设专家门诊/普通门诊，以及癌痛、颜面痛专病门诊；疼痛科住院病床共37张。疼痛科门诊设有交感神经测量、感觉神经测量、红外线热成像功能检查室3间;开设经皮超声药物导入，经颅磁刺激，冲击波、脊柱无创牵引等无创治疗室3间。

疼痛专业诊疗用极其微创的手段、医务人员的劳务技术或少量药品，快速缓解患者的疼痛。

同样是我国疼痛医学最早一批的践行者，三博脑科医院党委书记王保国则向记者回顾了他本人以及天坛医院、三博脑科医院在疼痛诊疗领域的实践经历。

作为麻醉科医生，王保国1989年就开始参与麻醉科中的疼痛诊疗工作。2004年开始，他作为麻醉专家与医院骨科、神经外科、神经内科的高年资医生一起做疼痛病人的会诊工作，他介绍。“天坛医院麻醉科长期设疼痛、康复、理疗亚专科，近年来康复与理疗整合后独立发展，疼痛科也在2019年作为临床一级诊疗科室实现了行政上的独立。”

首都医科大学三博脑科医院2004年成立，王保国介绍，“从2008年开始，医院一直安排医生出疼痛门诊，有固定的诊室与治疗室，但未设置单独的疼痛病房，收住院主要由功能神经外科与脊柱脊髓两个专科的病区在承担。”他解释，如三叉神经痛等头面部疼痛、神经病理性疼痛，医院功能神经外科也具有丰富的诊治经验，脊髓脊柱科则主要针对脖子、头部以下部位的疼痛，如肌原性疼痛，多学科医生共同为患者解除痛苦。

在对疼痛定义进行修改 之余，IASP还解释了疼痛（Pain）的词源，并对该定义作出6 项注释扩展

疼痛是受到生物

1 学、心理学以及社会因素不同程度影响的个人体验。

2 疼痛与伤害感受不同，不能仅凭感觉神经元的活动来推断疼痛。

3 人们可以通过生活经验感知疼痛。

4 对于疼痛的主诉应该被尊重。

5 虽然疼痛通常是一种保护性感受，但它可能对功能、社会和心理健康产生不利影响。

6 以语言描述疼痛仅仅是表达这种感受的众多方式之一，不表达不代表人类或动物不存在疼痛感受。

疼痛诊治宜趋向阶梯式与渐进式

北京医师协会疑难疼痛会诊中心。

2012年，北京医师协会疑难疼痛会诊中心落户三博脑科医院，王保国担任中心主任，他表示，通过互联网构建北京市乃至全国范围内的疑难疼痛会诊网络是医院近年来的工作重点。接受本刊记者采访前数天，王保国刚在三博脑科医院集团的远程系统上主持了一例“车祸后幻肢痛”的会诊。

西部某省的王先生在一场车祸后，其单胳膊接受了截肢手术，但三年后，胳膊残端发生持续性疼痛，三个月后他在省会城市的三博脑科医院管理集团连锁医院接受了线上医生的集体会诊。

王保国坦言，这位患者也经历了1～2个月的辗转就医才对接到三博脑科的平台，“但他的选择是对的，残肢痛虽然由截肢引起，但进展到现在其实是中枢神经系统的疼痛，我们从患者经济角度出发，采取了阶梯式的诊疗路径，先帮他调整用药方式，如果效果不理想再采取介入性的疼痛治疗手段。”

谈起疼痛治疗手段，王保国快速吐出一个又一个的专业技术名词，但他表示，尽管不能如外科手术般分级，但这些技术却是需要阶梯式用于患者疼痛治疗的，“比如一开始，我们倾向于用简单的药物治疗，这是非常经济的手段；如果不能解决问题，可以尝试神经阻滞的方式，从外周神经丛阻滞到神经丛，再到脊髓，手术难度渐次上升，技术服务的价格也是倍增的；在阻滞无效的情况下，射频、电刺激、不同的疼痛泵植入则是更高等级的措施。”他补充表示，从保守到激进，疼痛治疗应该遵循渐进式的路径。

王保国首都医科大学三博脑科医院党委书记、北京医师协会疑难疼痛会诊中心主任、北京市医师协会疼痛专科医师分会会长

综合医院、专科医院疼痛科如何发展

上述院内多学科会诊、远程会诊的方式，王保国极为推崇，他认为从医院运营的角度，这是可以将医院利用效率最大化的方式。佛山市第二人民医院院长李逸群也向记者表示，疼痛涉及的专业太多了，如果疼痛科做得很大，必然牵涉许多与其他专科划分界限的问题。记者理解，这必然带来较多的沟通成本，或曰“内耗”。

在佛山市第二人民医院，现任党委副书记黄盛辉1994年作为麻醉专家被引进医院时就开起了疼痛门诊。黄盛辉告诉记者，医院疼痛门诊迄今已运行26年，自己近年来仍保持每周出两个半天的疼痛门诊的工作节奏，他继而表示，“疼痛科的运行会收获较好的社会效益与患者口碑！”

但该院疼痛科发展的步伐客观讲并不快，黄盛辉介绍，在开设常规门诊的同时，医院腾挪出门诊楼一间闲置的外科治疗室作为疼痛治疗室；病房则在2011年才小规模开起，“床位数仅10张，主要针对复杂、顽固性的疼痛患者。”

他继而告诉记者，2014年，医院疼痛医学独立成科后，一改以往主要由麻醉医生担纲的状态，新招聘的医生主要是疼痛方向的医学毕业生、进修生，“因为有疼痛专业的基础，他们上手非常快。”

谈到疼痛科的发展目标，黄盛辉表示，此前及今后一段时间，佛山二院疼痛科“主要以用好技术为主，规模上的扩充未有明确计划”。

如何界定以“用好技术为主”，他进而阐释，如果将所有疼痛的症状都纳入疼痛科的诊疗范围，疼痛科当然可以做大，但作为三甲医院的疼痛科，“不能只做容易做的事，而应该做特有的工作，体现疼痛医学的术业有专攻！”

黄盛辉表示，能以疼痛科医生为主力，集合综合医院各科专家的优势，解决患者难治性、顽固慢性疼痛，这是疼痛科的根本，他因此还强调，设备只是疼痛治疗的补充。

据本刊记者了解，在沿海地区已经由区一级的综合医院将疼痛诊疗做到了整体业务量一半的规模，“其中融合了康复、理疗等患者需求巨大的一系列业务，”知情人士告诉记者，“有地方医保资金做支持，对区级医院打破‘夹心层’不失为良策！”

樊碧发也坦言，实施DRG支付改革的背景下，疼痛科将是综合医院效益可能最好的科室。“疼痛治疗涉及的耗材、设备并不多，更多的是医生的劳务、技术，加上一些中西医结合的手段，疗效好且药耗低。”他介绍，中日医院疼痛科的药占比就长期徘徊在20%左右，一度探底至17%，但科室长期一床难求、一号难求，绩效排名在全院十分靠前。

但在未独立建科发展的三博脑科医院，王保国表示，以患者为中心，通过疼痛诊疗的体系建设而非行政建科的方式更加事半功倍。具体原因，他如是阐述，“如果在大型的三甲综合医院，来自各专业的顽固性疼痛患者众多，疼痛科自然不缺患者，可以运转得很好；但在一些二级医院或者专科医院，明确诊断为疼痛疾病的患者数量不一定很多，医生、科室的工作量未必饱和。”

政策在鼓励二级以上医院建疼痛科的同时是否也给出了其他清晰指引呢？

在2011年版三级综合医院评审标准中，记者找到了题为“疼痛治疗管理与持续改进”的条目。其总体要求是：医院与医生需要具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质，医院还要规定疼痛治疗服务的范围；建立起疼痛评估、疗效评估与追踪随访制度。较为基本的评审标准（C档）是：1.有卫生行政部门核准的疼痛科目等级；2.有疼痛科工作制度、岗位职责与诊疗范围、诊疗规范；3.执业医师经过专业培训，具备相应资格，执业范围与执业资格范围相符；4.有创操作实行资格授权制（更高层次的评审标准及JCI疼痛理念见链接2）。

这其实意味着，三级综合医院必须发展疼痛科，且需要建章立制，并有稳定在册的专业人员队伍。而正是类似明确的政策与行业指引，成就了我国独树一帜、有典范意义的疼痛医学发展模式。

“过去我们是向日本学习，但这十几年来是日本向我们学习。”樊碧发信心满满地向记者介绍，他2017年就受邀参加了日本国会应对老龄化、加快疼痛医学发展的专家论证会并做了主题发言，“我就是介绍了我们国家这十几年建设疼痛科的经验，受到与会专家与官员的高度认可。”2019年，日本厚生劳动省专门派出访问团到中日医院对疼痛科进行了交流与学习。

人才、专业队伍瓶颈或待时间来破解

发展疼痛医学、建疼痛科为中国特色，国外较为普遍的是疼痛医学中心的模式。有专家就告诉记者，“在美国，疼痛也是一个诊疗科目，医生需要经过培训、考试获得诊疗资质，但美国的执业制度允许注册双专业，于是一些相关专业如神经内外科、骨科、麻醉科医生同时注册为疼痛医师的就非常多了！”

据记者了解，美国疼痛医师的收入排名还长期居于医生收入排行榜的前五位。面对记者相关询问时，樊碧发就表示，“在美国商业保险为主的支付模式下，这意味着疼痛科医生确实解决了参保人、患者相当比例的实际问题，得到了保险公司的认可！”

两相对比，我国的疼痛专科医师队伍建设不得不说“还有很长的路要走”。记者总结多位采访对象的分析，呈现如下。

首先，尽管疼痛主治医师培训、考试与设一级诊疗科目保持了密切同步，但如王保国所言，以此前最多从麻醉专业转入疼痛医学为例，“如果只能选择一个注册专业，更多人会选择麻醉。为什么呢？因为麻醉医生能从事的业务范围更广，比如无痛胃肠镜检查、无痛人流等等。”

其次，只干疼痛，在业务体量大、患者多的大医院行，但在小规模的医院或面临“吃不饱”的情况。在此观点之下，王保国提倡在有政策保障医生收入的社区卫生服务中心，增强对全科医生疼痛专业知识的培训，“疼痛医学提倡横向相互关联、综合判断，这与全科的思维模式是相通的；且基层医生在疼痛知识方面的补足，对我国整体疼痛医学的发展大有裨益。”

最后，在整个医学生本科培养过程中，麻醉是必修课，但疼痛只是其中的章节。住院医师规培在疼痛专业还没建立起特别规范的体系。

樊碧发作为我国疼痛学科创建的发起者之一，近年来一方面积极编撰医学疼痛学本科教材、涉及住院医师培训体系，取得了阶段性成果；一方面也极力推动疼痛专科医联体建设，为相关优质医疗资源缺乏的地区培养疼痛专业医生。

道路是曲折的，但方向是明确的！

“因为专业所以信赖！”樊碧发表示，如果从事疼痛诊疗的医生不把疼痛当成专业，从管理角度、人才梯队的层次提升出发都是不利于长远发展的。从经济运营的角度，综合很多医院的经验，“越不投入，越发展不起来，越难出经济效益与社会效益。”樊碧发呼吁医院管理者要从理念上要拔高认识层面，实践上要主动作为！

在“健康中国”战略实施中，在老龄化加速的背景下，他肯定地表示，“各种各样疼痛的患者一定越来越多，这更需要专业的队伍来研究、专门的科室来管理！”

从理论上讲，疼痛科是以提高生活质量为目的的科室，是功能学科，而非形态学科。在常规诊疗中，用极其微创的手段、医务人员的劳务技术或少量药品，快速缓解患者的疼痛，实现“保存组织、改善功能、快速镇痛、提高生活质量”的目标，这高度符合新时代医疗、新医改的题中之义。