“严”医保“稳”医院法则

文/本刊记者 刘敏

在医保进入严监督的常态背景下，医院如何践行集约化发展的道路，成为公立医院管理者面前的必答题。

医保作为医院服务重要购买方，其支付机制从按项目付费（后付制）逐渐转变为总额预算、单病种付费等预付制，甚至是更精细化的DRGs付费。在预付制下，费用管理压力转移到服务供方，促使医院既要确保医疗质量与安全，又要提高成本管控意识，维护医院经济安全运行。

在医保进入严监督的常态背景下，医院如何践行集约化发展的道路，如何借助科学合理的的医保机制引导医院提升服务内涵，推动建立更优质、规范、高效的医疗服务体系建设，成为公立医院管理者面前的必答题。

2020年9月27日，第十四届中国医院院长年会“医保‘严’常态与医院集约发展”分论坛中，来自全国各地的医保、医院资深专家，就此主题展开演讲。

该论坛由湖北省医院协会秘书长胡仁崇主持，中国劳动和社会保障部科学研究院院长金维刚、重庆大学附属肿瘤医院副院长周宏、苍南县卫生健康局副局长郭廷建、杭州市第一人民医院副院长钱申贤担任本场演讲嘉宾。

胡仁崇 秘书长湖北省医院协会

金维刚 院长中国劳动和社会保障部科学研究院

金维刚：加强医保基金监管

金维刚介绍了医保基金监管面临的形势。他指出，中国已经进入全民医保时代，不管是参保的人数还是基金规模都在持续稳定增长。2019年，参加全国基本医疗保险人数达到13.54亿人，参保率稳定在95%以上。同年，全国基本医保基金（含生育保险）总收入2.44万亿元，比上年增长10.2%。总支出2.09万亿元，比上年增长12.2%；累计结存2.78万亿元。其中基本医保统筹基金（含生育保险）累计结存9270亿元，职工医保个人账户累计结存8426亿元。

目前，全国的医保基金整体还是收不抵支。金维刚补充，尽管现在是总额预付制，但仍然存在收支不平衡的情况。此类问题还很严重，比如，2019年的职工医保基金，就有100多个地区收不抵支。

医保普及后，欺诈骗保问题也相当严重。金维刚进一步介绍，从医保部门近年来通报的骗保案例来看，定点医疗机构的违规行为主要包括过度提供医疗服务，比如大处方、过度检查等；超标准收费、重复收费、分解收费、串换项目收费；虚报医疗服务并伪造病历，存在挂空床、刷空卡、非报销项目冒充等行为；伪造医疗文书票据；超医保支付范围（限定）结算；挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗；等等。

欺诈骗保问题普发频发的主要原因之一是医疗服务的专业性还不够，医保与医疗之间存在明显的信息不对称，医保基金监管的难度很高。参保患者的欺诈骗保行为，包含伪造医疗费用票据报销、将个人社保卡借给他人使用等。医保经办机构内部的欺诈骗保行为，分别为医保经办人员采取欺诈手段骗取医保资金、医保经办人员与医疗机构合谋造假骗保等。

国家医疗保障局（以下简称“国家医保局”）组建以来，医保基金安全问题成为全国医保部门的重要任务。主管部门采取一系列措施，努力保障基金安全。其中，包括推进制度改革，完善相关政策，采取各种形式的监督检查加强监管。

国家医保局不断织密扎牢医保基金监管的制度笼子，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保医疗保障基金安全高效、合理使用。金维刚强调，近年来，国家医保局持续组织开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理活动。2019年，各级医保部门共检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家，其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家。

主管部门在深化医保改革方面，多年来不断推进相关工作。2020年2月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发 〔2020〕5号）发布。这是全面推进医保改革的纲领性文件。该文件明确目标，力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。同时，健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制，完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑。

周宏 副院长重庆大学附属肿瘤医院

周宏：医院融合发展共同体

医保局成立后，采取了定政策、定价格、大集采、强筹资、管好钱等一系列政策。周宏在论坛中介绍了医保监管新形势，他表示，重大改革举措包含“4+7”集中带量采购、国家谈判药品组织实施、全面取消耗材加成、医保支付方式改革等。

他指出，国家医保局局长胡静林在落实《关于深化医疗保障制度改革的意见》工作部署时提出，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，一定要管好用好。要建立医疗服务信息强制披露制度，绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。

国务院办公厅印发的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》指出，医保基金监管对象由医疗机构延伸至医务人员；区位监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。周宏进一步介绍，主管部门还建立了双随机、一公开、引入第三方监管等机制，同时进行日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查。一旦发现欺诈骗保行为，将严惩重罚涉案单位和个人；对情节严重的医疗机构和个人，纳入失信联合惩戒对象。

医保基金管理，重点要保障医疗质量，同时做好费用控制工作。他介绍道，重庆大学附属肿瘤医院特别强调“医院融合发展共同体”——医院主管部门要协助临床科主任做好科室行政管理，同时协助科室按照医院发展规划做好科室发展计划，并且协助做好医院行政相关政策宣讲，如绩效政策、医保政策、物价政策、科教政策等。

周宏还介绍了医院科间协作具体工作。2020年3月至5月，院办、后勤部邀请财务部开展绩效考评工作宣讲；临床研究中心会同财务部协调解决，Ⅰ期病房绩效分配方案调整事宜；采购办组织财务部、审计部对麻醉科手术机器人专用器械进行专项清查。6月，工会协调医保部就医保扣费问题为神经肿瘤科答疑解惑。7月，医保部邀请医务部参加胃肠肿瘤中心质控专题会议就科室医疗质控方面问题现场答疑。8月，医务部联系医学检验科针对检验打包医嘱项目到临床科室开展“医疗-医保-物价”专题培训。医院在医保智能审核方面采取了住院实时监控措施，逐步落实事前管控、事中审查、出院管控。

周宏指出，医保基金管理方面，每个医院必须要对自己的生态进行一些构建。重庆大学附属肿瘤医院三医联动的新动向是，以药品耗材集中采购促进医药产业转型升级；以医保支付标准引导药品合理市场价格形成；以医保目录动态调整不断地促进医药创新；加强医保基金监管促进医疗行业环境净化；以医保支付方式改革促进医院精细化管理。

接下来，医院将加强落实重点工作任务。分别包括加强医疗行为管理、医疗服务价格管理、物资进销存管理，同时也要加强信息系统管理、医保基础管理、纪检专项督查等。

郭廷建 副局长苍南县卫生健康局

郭廷建：医保卫健医院协同

“三医联动改革成效不明显，缺乏足够的体制和政策支撑。” 郭廷建在论坛上阐述了三医改革面临的痛点。医保基金安全问题，医保费用增长，套保现象频发；百姓就医获得感不佳，看病难、看病贵等问题始终没有缓解。

他介绍，在2018年之前，苍南县也存在城乡医保资金亏损严重、县外就诊病人占比高、医院服务能力不足、老百姓信任度不高等问题。

面对这些困难，主管部门设立基金安全、医院发展、百姓满意等目标。医保部门负责落实政策，卫健部门监管，医院采取具体举措。郭廷建透露，医保方面制定差异化报销比例政策，执行总额预付制，调整医疗服务价格，建立医疗机构信用考评体系。差异化报销比例方面，比如，乡镇卫生院报销85%；县内其他定点医疗机构报销75%；县外市内定点医疗机构报销50%；市外定点医疗机构只能报销40%。

在调整医疗服务价格方面，根据《浙江省省级公立医院医疗服务价格改革方案》精神，苍南调整了医疗服务价格。其中，价格提高项目102项、价格降低项目32项，补偿率100%。

苍南县还建立医疗机构信用考评体系，对信用较好的A类医疗机构，医保服务协议可以两年续签一次，免现场稽核一年。并且，可以提前预拨上年度月均基金一个月。超支部分，分担比例下降1%。高级职称岗位结构比可提高2%。

郭廷建补充，苍南县卫生健康局方面，实行县域医疗服务能力提升工程，加强公立医院综合改革的监管，深化最多跑一次改革。医院方面采取了医疗服务能力提升工程，优化绩效考核等措施。

目前，苍南县人民医院拥有浙江省县级医学龙头学科3个，温州市重点专科12个。其中，消化内科、呼吸内科荣获2019年中国县市级医院品牌专科10强。医院儿科、妇产科荣获2019年中国县市级医院品牌专科20强。

医疗人才培养方面，创新推出“县管乡用”全科医师培养苍南模式，该模式由温州医科大学和苍南县合作开展。郭廷建透露，截至2020年4月，全县共招录“县管乡用”定向生136人，执业医师考试合格率85.7%，规培生结业率100%。开辟了基层医疗机构全科医师“下得去、用得上、留得住、上得来”的培养新渠道。

绩效改革层面，采取院科两级分配，科室分配总额措施。分配五大要素包含，岗位系数、工作量、关键绩效指标考核、质量考核、专项分配。

2019年，苍南县人民医院、苍南县中医院、苍南县第三人民医院，这三家县级医院总收入结余同比递增43.07%。郭廷建总结，科学的总额预付制是医保基金可持续发展的基础，合理的医疗服务价格和差异性报销比例是医院健康发展的关键，医疗服务能力提升是医院高质量发展的核心，改革创新是推动医院发展的不竭动力。

钱申贤 副院长杭州市第一人民医院

钱申贤：DRG 推进高质量发展

钱申贤介绍，当地地方政府、医保经办机构和医疗机构具有较强的实施 DRG付费意愿，医保部门与区域内医院保持密切的合作关系，双方建立常态性的协商沟通机制。

杭州市第一人民医院采取DRG绩效版与DRG支付版并举措施，为医保“严”常态下，医院集约发展提供有力保障。钱申贤介绍，DRG支付版方面，拥有两个机制：结余留用；超支合理分担。三个手段：运用相对权重确认病组成本，并作为确认医保支付的基础；制定基础费率；动态调控。四个关注：关注疾病诊断分组的科学性；关注影响成本的资源消耗指数和时间消耗指数；关注疾病编码的应用；关注医疗服务质量和费用的关系，保障参保人的利益。

医院进一步规范诊疗流程，实施DRG付费区域内的诊疗流程相对规范，质量控制机制健全，并且广泛开展临床路径管理。钱申贤补充，信息系统互联方面，医保经办机构和医疗机构具有安全稳定的硬件平台和网络服务，医疗机构内部HIS系统、病案系统、收费系统和医保结算系统互联互通，且可根据需要开发用于同DRG分组器进行数据交互的接口。

医院具有精干的医保经办管理及监督考核的专业人员队伍，队员具备DRG付费和管理的基本知识和技能。

医院通过DRG推进质量管控，探索优质方案，开展临床路径管理。医院以临床路径管理为抓手，提高医疗质量、规范医疗行为，通过实施临床路径，减少住院天数、诊疗服务项目存在的差异，控制医疗资源消耗，通过变异分析；持续提升医疗质量。

钱申贤介绍道，医院逐步提升病案首页质量：强化临床管理，提高诊断能力和技术水平；对临床医生加强首页规范填写培训；加强对编码员培训，掌握编码规则；推进临床医师和编码员沟通合作；开展病案首页质控，全面提升首页数据质量。

医院提升信息系统的支持力度，促进各信息系统的互联互通。具体措施包含：疾病诊断、手术及操作名称编码标准化；数据库的维护与取源的统一。系统支持医院各病案信息相关软件的要求，做好各软件之间接口，做好费用归类标准系统嵌入及上报网络保障。

为使出院病案三日归档率提升，医院开发收缴登记信息系统，扫描登记收缴时间。同时，明确告知相关部门三日归档率的时间要求；完善病历收缴流程，及时解决收缴过程中出现的问题；及时公示各科室各医生组三日归档率，并在院周会重申三日归档率的重要性。