淋巴细胞/单核细胞比值对急性缺血性脑梗死患者卒中严重程度及预后预测价值研究

奚志，郭静雅，冯慧月，王铭，杨霄鹏

（郑州大学第二附属医院 神经内科，河南 郑州 450000）

0 前言

脑梗死是全球第二大常见的死亡原因和成人残疾的主要原因[1]，在拥有14亿人口的中国，每年约有160万人死于脑梗死，其已超过心脏病成为导致死亡和成人残疾的首要原因，给病患家庭及社会造成了巨大的经济负担。现在对脑梗死的治疗方法有限[2]，尽快了解脑梗死的损伤机制，发现并控制危险因素，改善患者预后显得至关重要。

急性缺血性脑梗死（acute ischemic stroke，AIS）损伤的病理过程与血栓和炎症密切相关[2,3]。脑缺血后炎症细胞的浸润和炎症介质的释放继发损伤大脑功能，影响患者预后[4,5]。对于血源性炎症细胞，包括中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸、嗜碱性粒细胞等的计数可以一定程度作为炎症标志物，先前已有报告中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞等与AIS的预后及严重程度相关[6]。而对于联合多个炎症标志物的淋巴/单核细胞比值（LMR）与AIS临床相关性分析的研究甚少，有研究发现LMR与急性心肌梗死和肿瘤的预后相关，本研究旨在探讨入院时LMR对于AIS严重程度及预后的预测作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对于2018年1月至2019年8月在郑州大学第二附属医院神经内科住院的急性脑梗死患者进行回顾性分析。纳入标准：①经CT或者MRI确诊AIS；②患者具有神经功能缺陷和体征；③患者年龄大于18岁；④发病72h内入院；排除标准：①既往脑梗死病史，且改良Rakin量表评分（mRS）大于2分；②发病前有两周感染史；③服用免疫抑制剂或者类固醇；④患有恶性肿瘤或者自身免疫性疾病；⑤患有严重肝肾疾病；⑥住院期间死亡或者严重感染。本研究通过本院伦理委员会批准，患者均签订知情同意书。

1.2 研究方法

我们收集了患者的基线资料和临床信息，包括年龄、性别和危险因素，如高血压、2型糖尿病、冠心病、高脂血症、吸烟、饮酒及入院时美国国立卒中研究院脑卒中量表（NHISS）评分等。所有患者入院后24小时内测量血样。生化指标包括淋巴细胞计数、单核细胞计数、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血肌酐、血尿酸。根据入院时淋巴细胞和单核细胞计数计算LMR；所有入组患者均由专业医生进行入院时NHISS评分，NHISS评分≥6分定义为中重度卒中，低于6分定义为轻度卒中，并对其发病90天时进行电话访谈，评估患者功能结果，根据mRS评分测量3月结果，将不良结果定义为mRS评分≥3分，低于3分定义为良好结果。

1.3 统计学分析

采用SPSS 25.0统计软件进行统计分析，计量资料，数据满足正态分布，采用独立样本t检验，以（±s）表示；未满足正态分布，采用Mann-Whitney U检验，以[P50(P25,P75)]表示；计数资料，以(n，%)表示，采用卡方检验，预期频率小于5大于0，则使用连续校正卡方检验；绘制ROC曲线，评价入院时LMR对脑梗死不良预后的敏感性和特异性，计算Youden指数，其中Youden 指数最大时为最佳界值，P<0.05为差异具有统计学意义,并以此为截断值分组，将研究群体分为高LMR组（LMR>2.79）和低LMR组（LMR≤2.79）；采用spearman相关性分析卒中严重程度与LMR的相关性；以脑梗死预后不良作为因变量，将单因素分析中P<0.05的因素进行多因素logistics回归分析，分析影响脑梗死预后的影响因素。

2 结果

2.1 研究对象临床特征

该研究共纳入339例急性缺血性脑梗死患者，他们的临床特征如表1所示。其中高LMR组（LMR>2.79）175例，低LMR组（LMR≤2.79）164例，既往患有高血压215例（63.42%），糖尿病89例（26.25%），高脂血症119例（35.10%），两组未见明显差异。在入院时NHISS评分、FBG、HDL、单核细胞计数上，高LMR组低于低LMR组，且有统计学意义，而TC、TG、淋巴细胞计数上，高LMR组高于低LMR组，且有统计学意义。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 卒中严重程度及预后

共有127名患者(37.5%)有中到重度中风，而134名患者(39.5%)功能预后较差。低LMR组中重度卒中发生率和不良结局发生率明显高于高LMR组(见表2)。此外，低LMR组中重度脑卒中或轻度脑卒中患者预后不良的比例明显高于高LMR组(见表2)。LMR水平与入院时的NIHSS评分呈负相关(r=-0.420，P=0.000<0.05)。ROC曲线显示入院时LMR水平为预后不良的最佳临界值为2.79，其敏感度为69.8%，特异度为75.2%(曲线下面积：曲线下面积AUC=0.678，95%CI0.616-0.740；见图1)。二元Logistic回归分析的结果表明，入院时较高的LMR与轻度中风独立相关(OR 0.416,95%CI 0.289-0.597，P=0.000<0.05；见表3)。此外，较高的LMR独立地与3个月的良好结果相关（OR 0.897,95%CI 0.834-0.966，P=0.000<0.05），淋巴细胞增加与良好预后高度相关(OR 0.963,95%CI 0.899-0.975，P=0.000<0.05)，而高单核细胞计数是预后的独立危险因素(OR 1.856,95%CI 1.326-2.135，P=0.000<0.05；见表4)。

表2 两组LMR患者结果比较

图1 入院时LMR与患者预后ROC曲线

表3 预测AIS严重程度的多元logistics回归分析

3 讨论

急性缺血性脑梗死是具有高发病率、死亡率、致残率、复发率等特点，对社会及家庭造成了严重的经济及心理负担。现有研究表明，AIS疾病的病理过程与血栓和炎症密切相关。其中，炎症被认为是脑缺血后继发损伤神经功能的重要机制[4,7]，动物实验已经证明了其因果关系[2,3]。炎症主要是通过炎症细胞的浸润及炎症介质的释放发挥作用[2,8]，主要的炎症细胞包括中性粒细胞、单核/巨噬细胞和淋巴细胞等。这些炎症标记物多只能反应炎症状态，不能反应机体其他系统的变化，因此有学者建议联合多个炎症标志物来研究机体系统的变化状况。先前有多项研究发现中性粒细胞/淋巴细胞比值与AIS的预后密切相关，然后对于淋巴细胞与单核细胞比值与AIS的临床相关性分析的研究却甚少，本研究希望对临床资料的回顾性分析，能够获得一个相对简便廉价的指标来反应AIS的严重程度及预后的关系。

表4 预测AIS预后的多元Logistic回归分析

该研究纳入了339例AIS患者，通过相关性分析发现入院时LMR与患者的NHISS评分成负相关，通过LMR与AIS预后的ROC曲线的最佳临界值将研究群体分为高LMR组（LMR>2.79），低LMR组（LMR≤2.79），二元logistics分析发现，低LMR与患者入院时高NHISS评分及预后不良相关。这与Ren等人的研究一致，他们通过对512例急性脑梗死患者进行研究分析发现，入院时LMR与患者的严重程度以及短期预后密切相关，入院时低LMR可能与严重卒中、不良预后相关[9]。

现在国内外对LMR与AIS的临床相关性分析较少，而与肿瘤预后的研究相对较多，Mao等人通过8984例晚期上皮癌患者的LMR与临床预后的Meta分析和系统回顾后发现，高LMR与晚期上皮癌的良好预后相关[10]。然而，LMR与AIS严重程度、短期预后的作用机制尚不清楚。炎症细胞和炎症介质在脑缺血损失的病理过程中扮演重要角色，淋巴细胞作为一种重要血源性炎症细胞，对于AIS病理损伤过程至关重要。淋巴细胞参与了中风急性期和慢性期的先天和获得性免疫反应。淋巴细胞可分T、B、自然杀伤细胞(NK)和调节性细胞(Treg)。不同亚型的淋巴细胞具有不同的功能，几项研究表明，促炎症淋巴细胞，如Th1，Th17和γδT细胞，恶化卒中结局，阻断其脑侵袭具有神经保护作用[11-13]。与促炎症淋巴细胞相反，调节性T细胞(Treg)和B细胞(Breg)已被表征为疾病限制性保护细胞[14]，特别是在中枢神经系统的原发性炎症性疾病中。B细胞是分泌抗体的淋巴细胞，也具有重要的免疫调节作用。最近有报告称，早在MCA阻断后24-48小时，调节性B细胞就对缺血脑产生有益影响[15]。B细胞的缺乏大大增加了各种白细胞亚群向大脑的浸润，并降低了它们的功能激活。相反，将B细胞转移到大脑，可以减少梗死面积，并减少外周血T细胞产生炎症细胞因子[15]。我们在相关的研究中发现，淋巴细胞计数在AIS后减少[16]，并且淋巴细胞减少导致AIS患者的不良预后[6]，这与我们的发现一致。

单核细胞是多功能的先天免疫细胞，在调节炎症和组织修复方面具有关键作用[17]。在大鼠急性中风后不久，在受损的脑组织中发现单核细胞[18]。在急性脑卒中患者中，这些细胞在血液中的数量增加[19]，并且表现出包括抗原呈递分子、肿瘤坏死因子表达减少等表型变化[19-21]，而抗炎性IL-10的产生保持不变[22]。这些变化的程度与卒中后感染的风险有关[19,20,23-25]。而经典的CD14+促炎单核细胞和少量修复性CD16+单核细胞之间的平衡与卒中预后有关[26]。这些单核细胞亚型可以分别代表分化为M1和M2巨噬细胞的细胞群体。M1巨噬细胞促进强大的T辅助细胞-1(TH1)反应，而M2巨噬细胞支持TH2反应，并可能减轻炎症反应[27]。有研究发现，入院时单核细胞的计数与AIS的严重程度以及90天预后呈正相关，单核细胞计数可以作为AIS预后的独立危险因素[28]，这与我们的研究结果相一致。

因此，我们将淋巴、单核细胞整合成LMR这新指标，可能更好地反应卒中后的免疫状态，对预测AIS的严重程度、预后也是一个相对简便、经济的预测指标。本研究表明，AIS患者在脑缺血损伤后，出现淋巴细胞计数减少，单核细胞计数增加，该变化可能与卒中后的免疫抑制相关，而LMR与患者的短期预后呈负相关，较高的LMR值往往提示着更好的临床结局。ROC曲线显示LMR≤2.79提示卒中预后不良，敏感度为69.8%，特异度为75.2%，LMR是判断AIS预后的良好指标。该研究是单中心回顾性分析，样本量较少，且未动态观察，可能存在一定的偏倚和局限性，需要进一步用多中心、大样本分析。