碳酸司维拉姆对慢性肾功能衰竭合并高磷血症患者肾功能的影响

杨艳艳，赵 燕，吕治安*，赵 莉，许 俊，黎宝玲，李 侠，程丽荣(.西安交通大学第二附属医院肾病科，西安 70004，.西安市中心医院肾内科，西安 70003)

高磷血症是慢性肾功能衰竭(慢性肾衰竭)常见的并发症，严重影响治疗预后效果，增加死亡风险。目前关于慢性肾衰竭合并高磷血症的发生机制尚未完全明确，既往研究推测与磷代谢、继发性甲状腺功能亢进、心血管钙化有关[1]。磷在细胞代谢中起着重要的作用，机体内磷主要沉积在骨骼中，其次是软组织、血液。血磷水平的变化与肠道吸收、肾小管重吸收有关[2]。慢性肾衰竭肾功能减退对磷的滤过减少，肾小管对钙离子重吸收降低，机体维持钙磷平衡，引起高磷血症[3]。高磷血症会引起转移性钙化，诱导心血管疾病发生[4]。病情至终末期肾脏功能丧失，可发展为尿毒症，严重威胁患者的生命健康。碳酸司维拉姆是一种非吸收磷酸结合交联聚合体，能降低血清中的磷酸根浓度，从而降低血清中的血磷含量[5]。本研究主要探讨碳酸司维拉姆对慢性肾衰竭合并高磷血症患者肾功能、血脂及微炎症的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 将收诊的117例慢性肾衰竭合并高磷血症患者采用计算机随机数字表法分为基础组(58例)与治疗组(59例)。基础组：男性31例，女性27例，年龄为23～64岁，平均(42.57±10.68) 岁;病程为1～21个月，平均(14.51±3.05) 个月;体质量指数(BMI)为18～26 kg·m-2，平均(21.58±3.47) kg·m-2。治疗组：男性30例，女性29例，年龄为23～65岁，平均(42.59±10.61) 岁;病程为1～23个月，平均(14.58±3.09)个月;BMI为18～25 kg·m-2，平均(21.71±3.48) kg·m-2。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：临床确诊为慢性肾衰竭合并高磷血症的非透析患者，慢性肾衰竭符合《实用内科学》[6]中相关诊断标准，高磷血症诊断标准参考中华医学会分会制定的相关标准[7]；患者知情同意，并签署相关知情同意书；年龄为22～75岁；对选用的治疗药物无过敏史；无高钾血症。排除标准：病案信息不全患者；妊娠期、哺乳期患者；酸碱平衡紊乱患者；精神病患者；伴有感染或出血患者；严重肝炎患者；脑梗死患者。

1.2方法 2组患者在治疗过程中均为低优质蛋白、低脂、低盐、低磷饮食。基础组患者洗脱完成后予以口服醋酸钙片(昆明邦宇制药有限公司，规格：0.667 g·片-1)，每次2片，每日3次，随餐口服，治疗过程中每2周监测1次电解质，根据血钙、血磷水平，调整醋酸钙用量，连续治疗3个月。治疗组患者在基础组治疗的基础上给予碳酸司维拉姆(Genzyme Ireland Limited，规格：800 mg×30片)治疗，每次1片，每日3次，随餐整片吞服。治疗过程中每2周监测1次电解质，血磷在1.78～2.42 mmol·L-1时，维持原来的剂量；血磷>2.42 mmol·L-1时，每次2片，每日3次；血磷<1.78 mmol·L-1时，逐渐减少剂量或停药，连续治疗3个月。

1.3评价指标 血磷及血钙水平：治疗前后抽取2组患者肘静脉血8 mL，离心处理后，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血磷、血钙，计算钙磷乘积。肾功能：治疗前后抽取2组患者肘静脉血，常规离心处理后采用血清化学法检测血清中肌酐(SCr)、血清尿素氮(BUN)，计算内生肌酐清除率(CCr)。血脂水平：治疗前后抽取患者的肘静脉血，离心处理，检测总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平。微炎症因子水平：治疗前后抽取患者肘静脉血，离心处理后，使用流式细胞仪及ELISA法检测白细胞介素-6(IL-6)、C-反应蛋白(CRP)水平。临床疗效标准[8]：显效：血磷、血钙代谢水平趋于正常，病症体征显著改善；有效：血磷、血钙代谢水平及病症体征明显改善；无效：血磷、血钙代谢水平及病症体征改善不明显或未改善，且加重。临床总有效率=(显效例数+有效例数)÷总例数×100%。不良反应：记录2组患者治疗期间出现的胃肠道不适、肝功能情况、恶心呕吐等不良反应发生情况。

2 结果

2.12组患者血磷及血钙水平比较 治疗前2组患者血磷、血钙和钙磷乘积水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组血磷及钙磷乘积水平较治疗前均降低，且治疗组血磷及钙磷乘积低于基础组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者血磷钙水平比较Tab.1 Comparison of serum phosphorus and calcium levels between the 2 groups

2.22组患者肾功能比较 治疗前2组患者SCr、BUN和CCr水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组SCr、BUN水平较治疗前均降低，CCr水平较治疗前升高，且治疗组SCr、BUN低于基础组，CCr高于基础组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者肾功能比较Tab.2 Comparison of renal function between the 2 groups

2.32组患者血脂水平比较 治疗前2组患者TC、LDL和HDL-C水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组血脂水平均改善，且治疗组患者TC、LDL水平低于基础组，HDL-C水平高于基础组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者血脂水平比较Tab.3 Comparison of blood lipid levels between the 2 groups

2.42组患者微炎症因子水平比较 治疗前2组患者CRP和IL-6水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组CRP和IL-6水平较治疗前均降低，且治疗组CRP、IL-6水平低于基础组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者炎性因子水平比较Tab.4 Comparison of inflammatory factor levels between the 2 groups

2.52组患者临床疗效比较 治疗组临床总有效率高于基础组(88.1%vs72.4%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 2组患者临床疗效比较Tab.5 Comparison of clinical efficacy between the 2 groups

2.62组患者不良反应发生情况比较 治疗组患者不良反应发生率(10.17%)低于基础组(35.67%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 2组患者不良反应发生情况比较Tab.6 Comparison of adverse reaction rate between the 2 groups

3 讨论

肾脏由肾单位、肾小球旁器及肾间质组成，其中肾单位是肾脏的结构与功能单位[9]。肾脏具有清除代谢废物、调节水电解质酸碱代谢平衡等作用，慢性肾衰竭是临床较常见的慢性疾病，随着病情发展，肾功能下降，机体无法充分排出代谢废物，导致各种并发症，引起矿物质代谢异常，包括钙、磷等指标[10]。发病期间患者肾功能下降，消化系统、血液系统、心血管系统等也会发生不同程度的损伤。有报道显示，慢性肾功能不全肾衰竭期进展至尿毒症期后，患者的死亡率明显升高[11]。高磷血症是慢性肾衰竭的一个重要并发症，目前关于高磷血症的发生机制尚未完全明确，既往研究推测与大量磷酸盐入血、导致近端肾小管磷再吸收增加肾脏磷排泄功能损伤有关[12-13]。Banaszkiewicz M等[14]研究发现，慢性肾脏病早期近端肾小管损伤较轻，血磷含量升高，肾小管上皮细胞空泡变性、细胞片状坏死，导致血磷排泄受阻，进一步加重损伤，形成恶性循环。慢性肾衰竭合并高磷血症并发症较多，包括且不限于继发性甲状腺功能亢进、肾性骨病、血管损伤，出现血压升高、身体疲乏等症状[15]。临床上常使用血液透析治疗慢性肾衰竭尿毒症患者，但若合并高磷血症，透析治疗会促使氧化应激状态，引起血管硬化[16]。有研究指出，SCr、BUN和CCr是反映肾功能的重要指标[17]，因此评价药物对肾脏的影响主要监测上述指标。Vervloet M G等[18]研究发现，慢性肾衰竭合并高磷血症患者长期处于微炎症状态，炎症反应在疾病恶化、进展中发挥着重要作用，部分患者出现急性临床感染迹象，CRP、IL-6可较好地反映炎性反应状态，其水平升高，预示机体炎症反应增加[19]。碳酸司维拉姆是一种非吸收磷酸结合交联聚合体，口服碳酸司维拉姆会以质子形式存在肠道内，能明显降低血磷水平，延缓患者的血管钙化，降低患者的心血管疾病死亡风险。另有研究发现，碳酸司维拉姆还具有提升预后及促进转归的重要临床价值[20]。

研究结果显示，治疗后2组血磷和钙磷乘积水平较治疗前均降低，且治疗组血磷和钙磷乘积低于基础组，结果表明，碳酸司维拉姆可有效改善患者机体钙、磷异常。原因可能是因为碳酸司维拉姆的铵根能通过离子键和氢键与磷酸分子相互作用，进而降低血清中的磷酸根浓度，降低血磷，调节血钙水平[21-22]。结果显示，治疗后2组SCr、BUN水平较治疗前均降低，CCr水平较治疗前升高，且治疗组SCr、BUN低于基础组，CCr高于基础组，说明碳酸司维拉姆可有效改善患者的肾功能水平。原因可能是因为碳酸司维拉姆通过降低慢性肾衰竭合并高磷血症患者机体血磷水平，减轻患者的肾脏负担，改善肾脏功能。本研究结果显示，治疗后2组血脂水平均改善，且治疗组患者TC、LDL水平低于基础组，HDL-C水平高于基础组。TC、LDL和HDL-C是反映机体血脂水平的重要指标，TC、LDL水平的降低、HDL-C水平的升高均表示碳酸司维拉姆具有促进血脂代谢作用。治疗后2组CRP和IL-6水平较治疗前均降低，且治疗组CRP和IL-6水平低于基础组，说明碳酸司维拉姆治疗慢性肾衰竭合并高磷血症可降低机体炎症水平，原因可能是碳酸司维拉姆降低了糖基化终末产物，改善血脂及血糖水平，可预防心血管事件，因研究例数较少，尚未形成定论。机体中微炎症反应既影响了患者的肾功能，又与高磷血症患者的动脉粥样硬化程度存在相关性，因此积极改善机体微炎症反应，是治疗慢性肾衰竭合并高磷血症的一个很重要的治疗手段。治疗组患者的机体微炎症反应较轻，那么机体中的内环境就更为稳定。分析原因可能为碳酸司维拉姆通过降低血磷水平，改善炎症因子的释放，从而减轻了其对机体的刺激，使得机体微炎症反应改善。治疗组临床总有效率为88.1%，高于基础组的72.4%。碳酸司维拉姆作为一种非钙、非金属的磷结合剂，无蓄积风险，能降低机体血磷、血钙、血脂、炎症反应，从而提升机体慢性健康状态，改善肾小球滤过功能，促进肾功能恢复。结果显示，治疗组患者不良反应少，说明碳酸司维拉姆长期服用无明显毒性和不良反应，安全性较高，原因是因为碳酸司维拉姆无全身吸收性，同时能减轻胃肠道的刺激，进而减少不良反应。

综上所述，碳酸司维拉姆能改善慢性肾衰竭合并高磷血症患者的肾功能及微炎症，降低血脂水平，提高治疗效果，安全性较好。