近6年新生儿科血培养分离肺炎克雷伯菌的耐药性变化

杨 帆，张 敏，程 玲，王 杨，王琍琍(安徽医科大学第一附属医院，合肥 230022)

新生儿败血症临床症状不典型、进展快且病死率高，严重影响新生儿的存活率。肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae，KP)是极低、超低出生体质量儿晚发型败血症的最常见病原菌之一[1-2]，熟悉其耐药情况，对提高早产儿的救治成功率起关键作用。血培养是新生儿败血症检测的重要手段，其不同于呼吸道和消化道等来源的标本，易被污染或受定植菌影响，其准确性较高。本研究调取2014～2019年新生儿科送检的血培养结果，结合临床资料分析KP的耐药性变化及血流感染的临床特点，同时结合该院抗菌药物使用情况，指导临床合理用药。

1 仪器与材料

1.1仪器 全自动细菌鉴定药敏分析仪(美国 Microscan WalkAway 40)。

1.2菌株 大肠埃希菌ATCC 25922；肺炎克雷伯菌ATCC 700603。

1.3标本采集 血培养标本于使用抗菌药物前采集，因病情需要已用抗菌药物者，在下次输注抗菌药物前留取血标本。

2 对象与方法

2.1对象 调取安徽医科大学第一附属医院新生儿科2014年1月1日～2019年12月31日送检的血培养结果，同一患者多次检出同一菌株者，以第一次检出的菌株进行分析，剔除重复菌株。结合送检该标本的患者临床资料，排除临床考虑污染的样本。按前后3年进行分组，对比分析KP的检出情况及药敏结果。同时调取该时段全院范围所有抗菌药物的使用数据进行分析。

2.2临床资料采集 从电子病历系统调取标本来源患者的临床资料，包括性别、胎龄、出生体质量、标本采集时日龄、曾使用抗菌药物的时间和治疗转归情况。

2.3抗菌药物使用情况数据收集 利用医院信息系统，调取全院2014年1月1日～2019年12月31日出院患者的抗菌药物使用数据。主要分析指标为所有抗菌药物的使用率和强度以及依据《抗菌药物临床应用管理办法》界定的特殊限制级抗菌药物的使用率和强度。

2.4产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)确证试验 按照CLSI2011美国临床实验室标准化协会推荐的纸片法酶抑制剂增强试验判定KP产ESBLs菌株。

2.5耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)的判定 对美罗培南、亚胺培南或厄他培南中任一药物耐药者定义为CRKP。

2.6统计学方法 运用SPSS22.0软件对本研究数据进行统计学处理。计数资料采用百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；P<0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1近6年新生儿科送检血培养的主要病原菌 新生儿科2014～2019年间共送检血标本6 822例，表皮葡萄球菌(129株，1.9%)、白色假丝酵母菌(105株，1.5%)和KP(60株，0.9%)是检出率位于前3位的病原菌，KP是最常见的革兰阴性菌。见表1。

表1 近6年新生儿科送检血标本常见病原菌分布Tab.1 Distribution of common pathogens in blood samples of neonatal department in recent 6 years

3.2临床资料分析 血培养分离出的60株KP来自60例新生儿，其临床特征分析见表2。死亡的5例均为产ESBLs的KP感染，对碳青霉烯类抗菌药物仍敏感。4例CRKP感染新生儿中3例治愈出院，1例病情好转后因其他疾病转院。

表2 KP来源病例的临床资料分析Tab.2 Analysis of clinical data of KP isolated from neonates

3.3前后3年KP及其产ESBLs菌株和CRE菌株检出情况比较 前3年(2014～2016年)送检的2 620例血标本共检出30株KP，后3年(2017～2019年)送检的4 202例血标本共检出30株KP。2014～2019年产ESBLs菌总检出率为76.6%，CRKP的总检出率为6.7%。前后3年对比，KP和CRKP的检出情况变化不显著，后3年产ESBLs菌株检出明显减少，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 近6年KP检出情况对比Tab.3 Comparison of KP detection in recent 6 years

3.4前后3年KP对常用抗菌药物耐药性对比 后3年KP对氨苄青霉素舒巴坦、头孢唑啉、头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、氨曲南和庆大霉素的耐药性显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。氨苄青霉素的耐药率一直很高，前后3年分别为100%、93.3%。头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、美罗培南、亚胺培南、阿米卡星、环丙沙星和左氧氟沙星的耐药性一直较低，前后3年比较差异无统计学意义。

表4 近6年KP对常用抗菌药物的耐药性对比Tab.4 Comparison of KP resistance to common antibiotics recent 6 years

3.5近6年全院及新生儿科抗菌药物使用情况 收集该院同期抗菌药物使用指标：全院和新生儿科出院患者所用抗菌药物和特殊限制级抗菌药物的使用率和抗菌药物使用强度见表5。全院的抗菌药物使用率和使用强度均无明显变化，近3年特殊限制级抗菌药物使用率逐年下降。新生儿科抗菌药物使用率无明显变化，近3年使用强度明显降低，但特殊限制级抗菌药物使用率自2016年起超过全院水平，其使用强度也逐渐接近全院水平。用药频度因受出院病人例数影响较大，故不作分析对比。

表5 近6年全院及新生儿科抗菌药物使用情况Tab.5 Use of antibiotics in the hospital and the neonatal department in recent 6 years

4 讨论

由于不同发病时间的新生儿败血症存在不同的病原菌谱，新生儿败血症被分为早发型(≤3 d)和晚发型(>3 d)。本研究显示，KP是新生儿科血培养分离菌中最常见的革兰阴性菌，且绝大多数分离自日龄>3 d的早产儿，可见KP多引起晚发型败血症。有研究证实，早产儿发生晚发型败血症的比例高于足月儿，且医院感染占比高[3-4]，而KP是新生儿医院感染的重要病原菌之一[5]，与本次研究结果相符。因此，了解本区域KP的分布和耐药情况对控制院内感染及防治早产儿晚发型败血症尤为重要。

6年间血标本KP总检出率(0.9%)低于2005～2017年中国细菌耐药监测网(CHINET)数据中新生儿所有临床标本的总检出率(4.7%)[6]，这可能与该网数据中呼吸道、泌尿道以及消化道来源标本占比高有关。有研究显示，不同标本的KP检出率和耐药率有差异，其中血液中检出率最低[7]。分析耐药情况发现，KP对青霉素和头孢菌素类药物普遍耐药，且产ESBLs菌检出率高，与国内其他研究结果一致[8]。调查发现，虽然KP血流感染病例中的5例死亡病例均为产ESBLs菌感染，后3年产ESBLs菌的检出率已有明显下降，部分抗菌药物耐药性也已显著降低。

其变化情况为：氨苄青霉素舒巴坦、庆大霉素、氨曲南和5种头孢菌素后3年耐药性显著下降(新生儿科近3年抗菌药物使用强度也明显降低，与执行《抗菌药物临床应用指导原则》完善和规范抗菌药物临床应用有关)。上述药物中，目前只有头孢吡肟和庆大霉素耐药率低，头孢他啶和氨曲南耐药率稍低，其他4种药物(氨苄青霉素舒巴坦、头孢唑林、头孢噻肟和头孢曲松)因耐药率依然很高，仍不推荐作为治疗KP败血症的首选用药[9]，尤其不建议使用于危重症患者救治。

上述8种药物以外的抗菌药物前后3年耐药率均无变化，特别是氨苄青霉素一直处于极高的耐药率，建议避免或减少使用该药。将几种耐药率一直较低的药物按抗菌药物分级管理制度进行归纳：非限制级抗菌药物中耐药率低的是氨基糖苷类(庆大霉素、阿米卡星)和喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星)，但这两类药物由于毒性和不良反应大，国内较少应用于新生儿。限制级抗菌药物中头孢哌酮舒巴坦和哌拉西林舒巴坦耐药率低，目前临床应用广泛，耐药率问题需密切监测。头孢他啶和氨曲南的耐药率略高(40%～50%)，临床可根据药敏结果慎重使用。特殊限制级抗菌药物中，头孢吡肟、美罗培南和亚胺培南的耐药率都很低。本次研究结果和国内外其他研究结果相似。

碳青霉烯类抗菌药物曾被认为是治疗KP感染最有效的药物，但随着其广泛应用，CRKP检出率增加，此类药物的耐药率也在上升。CRKP目前已成为最常见的非耐碳青霉烯肠杆菌(CRE)菌株(占所有CRE菌株的68.6%)[10-12]，且其中KP占比最高[13]。CHINET数据显示，2005～2017年儿童CRKP的检出率呈上升趋势，2014～2016年检出率为21.8%，2017年检出率达25.4%。不同年龄分期中，新生儿期CRE菌株检出率最高，为8.8%(2.2%～14.0%)[6]。新生儿科是CRE菌株高发和流行场所[14]，病房环境内可能存在克隆株的传播流行[15-16]。虽然新型酶抑制剂头孢他啶阿维巴坦等抗CRKP新药的治疗效果显著[17-18]，但其上市时间短，缺乏儿童特别是新生儿的临床使用经验[19]。因此，控制碳青霉烯类抗生素的耐药性对于新生儿感染控制意义尤为重大。

虽然本研究中近3年CRKP检出未显著增加，碳青霉烯类抗生素耐药率也未明显上升，4例CRKP感染的新生儿败血症治疗结局亦满意，但是该院特殊限制级抗菌药物的使用情况不容乐观：近3年全院的特殊限制级抗菌药物使用率逐年下降，而新生儿科近4年特殊限制级抗菌药物使用率均超过全院平均水平，使用强度也逐渐接近全院水平。研究发现，碳青霉烯类抗菌药物的使用强度与CRKP检出率呈正相关[20]，故急需加强对碳青霉烯类等特殊限制级抗菌药物的监管，以遏制CRKP等特殊耐药菌株的产生和蔓延。

综上所述，新生儿科血标本分离出的KP仍然对大多数的青霉素和头孢类抗菌药物耐药，氨苄青霉素耐药率极高，不建议使用；氨苄青霉素舒巴坦、头孢唑林、头孢噻肟和头孢曲松耐药率高，不建议作为首选用药；碳青霉烯类、加酶抑制剂类(氨苄青霉素舒巴坦除外)、氨基糖苷类和喹诺酮类抗菌药物敏感率较低，可结合临床及药敏结果选择用药。鉴于新生儿科特殊限制级抗菌药物使用增多，需严加控制该类药物的使用，以避免或减少“超级细菌”的出现。