慢性病按总额支付方式对医联体预防激励的影响

潘世富,王海燕,林徐勋,2

(1.东南大学经济管理学院,江苏南京211189;2.常州大学商学院,江苏常州213164)

1 引言

随着中国老龄化时代的到来,慢性病患者的发病率和死亡率不断上升,治疗慢性病的费用给患者和社会带来了沉重的负担.医院和相关部门尝试各种方法来解决患者费用不断攀升的问题,其中改变医保支付方式被认为是一种较为有效的方式[1],而我国医联体的快速发展为医保支付方式的改革提供了契机.

按总额支付方式作为一种新的支付方式,具有提高医疗质量、降低患者成本的优点.医院先向患者收取一个总费用,然后承担患者可能产生的所有医疗费用.以深圳罗湖医院集团采用按总额支付方式为例,患者与罗湖医院集团签约后,罗湖医院集团不仅负责患者在集团内社区医院产生的预防费用、集团内三级医院的治疗费用,还负责患者在集团外医院治疗产生的费用[2].集团内社区医院给患者提供预防服务,集团内三级医院给患者提供治疗服务,其中预防服务的具体内容包括戒烟计划、患者教育、减肥计划等,治疗服务的具体内容包括术后随访、定期上门护理等[3].这种按总额支付方式可以激励社区医院的预防努力和三级医院的治疗努力.按总额支付方式下,由于患者在发生并发症后可以在医联体内三级医院治疗,也可以选择到医联体外三级医院进行治疗,因此,需要研究哪些因素会促使患者在发生并发症后会流向医联体外的三级医院进行治疗,从而找出医联体留住患者的策略,以降低医联体的成本,同时又能实现改善患者的健康状况和降低患者成本的目的.

按总额支付方式降低了患者费用、提高了医疗质量,但Adida 等[4]认为按总额支付方式可能诱发医院出现道德问题,医院会倾向于选择轻症患者治疗,而拒绝可能产生较高医疗费用的重症患者,通过这种方式来实现自身收益的最大化.Tsiachristas 等[5]认为按总额支付方式给医院带来了较大的财务风险,医院的治疗成本超出收取患者的总费用,医院将遭受损失.Mechanic 等[6]、王海燕等[7]认为按总额支付方式激励医院产生治疗努力,增加了医院治疗患者的成功率,降低了医疗成本.Guo 等[8]在公共医疗系统框架下,比较了按总额支付方式和按服务项目支付方式对患者再入院率、患者等待时间的影响.范波等[9]运用委托代理模型研究了协同效应下的最优支付方式问题.Dimitrios 等[10]建立了患者健康状况模型,通过定量研究分析了按总额支付方式和按服务项目支付方式对患者健康状况影响的内在机理.虽然Dimitrios 等[10]的研究有助于理解按总额支付方式对单个医院的影响,但是没有涉及到由进行预防的社区医院和进行治疗的三级医院组成的医联体情形,这是本文将要考虑的一个重要问题.

关于慢性病治疗的支付方式,Tsiachristas 等[5]认为在欧洲国家的医疗环境下,只有按总额支付方式才能实现医院对慢性病患者的一体化护理.Hamada 等[11]运用实证分析的方法研究了按总额支付方式对糖尿病患者的健康状况的影响.Mohammad 等[12]运用案例分析方法研究了按治疗效果支付方式对医护人员的护理质量的影响.Burns[13]通过定性方法研究支付方式对慢性病患者的影响.较少文献涉及定量研究支付方式对医联体内社区医院预防努力、医联体内三级医院治疗努力、医联体外三级医院治疗努力的影响,这是本文将要考虑的另一个重要问题.

本文的研究对象是由一个社区医院和一个三级医院组成的医联体以及一个医联体外的三级医院,该研究对象比单个医院的预防和治疗行为更复杂,需要考虑社区医院的预防努力与三级医院的治疗努力对患者健康状况的共同影响.基于医院运营实践,假设按总额支付方式下,医联体内的患者在产生并发症后可以到医联体外三级医院进行治疗,并且由医联体支付费用.

2 问题描述与符号假设

Li 等[14]将慢性病患者按照症状分为不同的诊断相关组,需要相似资源和服务的一组被认为是同质患者,本文研究同质慢性病患者.考虑一个由社区医院与三级医院组成的医联体和一个医联体外的三级医院,患者可以选择按总额支付方式到医联体内社区医院进行预防,产生并发症后可以到医联体内三级医院进行治疗,也可以到医联体外三级医院治疗;患者也可以选择按服务项目支付方式直接到医联体外三级医院进行治疗.慢性病患者支付方式和医院选择流程如图1所示.

图1 慢性病患者支付方式和医院选择Fig.1 Choice of payment modes and hospitals for patient with chronic diseases

根据假设,慢性病患者有以下支付方式和三种医院选择.

一是患者选择按总额支付方式由医联体内的社区医院进行预防,产生并发症后到医联体内三级医院进行治疗.社区医院初始就诊成本为T1,社区医院通过预防努力降低慢性病患者产生并发症的概率.参照相关领域中努力水平和相应成本之间关系的假设[9,15],假设社区医院的预防努力为x ∈[0,1],相应的预防成本为c1(x)=k1x2/2,其中k1表示社区医院预防努力影响社区医院预防成本的系数,k1＞0.患者产生并发症的概率q1(x)与社区医院预防努x有关.假设医联体内三级医院的治疗努力为y ∈[0,1],相应的治疗成本为c2(y)=k2y2/2,其中k2表示医联体内三级医院治疗努力影响医联体内三级医院治疗成本的系数,k2＞0.医联体内三级医院标准治疗成本为T2.医联体内三级医院治疗失败的概率q2(x,y)与社区医院预防努力x和医联体内三级医院治疗努力y有关.医联体内三级医院治疗失败后,患者转到社区医院继续进行护理,相应的护理成本为T3,考虑到治疗失败的患者可能会消耗更多的资源从而带来更多的成本消耗,根据Adida 等[4]研究,假设T3＞T1.

二是患者选择按总额支付方式由医联体内的社区医院进行预防,产生并发症后到医联体外三级医院进行治疗.参照相关领域中努力水平和相应成本之间关系的假设[9,15],假设医联体外三级医院的治疗努力为z ∈[0,1],相应的治疗成本为c3(z)=k3z2/2,其中k3表示医联体外三级医院治疗努力影响医联体外三级医院治疗成本的系数,k3＞0.医联体外三级医院标准治疗成本为T4.由于患者是按总额支付方式向医联体付费的,此时医联体需要向医联体外三级医院支付治疗费用[4],设为(1+ω)T4,其中ω表示医联体外三级医院的边际收益率,ω ＞0.医联体外三级医院治疗失败的概率q3(x,z)与社区医院预防努力x和医联体外三级医院治疗努力z有关.医联体外三级医院治疗失败后,患者转回医联体内社区医院继续进行护理,根据Adida 等[4]研究,医联体外三级医院需要向医联体支付的护理费用可假设为(1+τ)T3,其中τ表示医联体的边际收益率,τ ＞0.

三是患者直接到医联体外三级医院治疗,此时患者选择按服务项目支付方式.患者接受医联体外三级医院治疗后,医联体外三级医院从患者那收取的治疗费用为(1+ω)T4.若医联体外三级医院治疗失败,则患者转移到医联体内的社区医院进行护理,此时患者需要向医联体支付的护理费用为(1+τ)T3.医联体外三级医院治疗失败的概率q4(z)与医联体外三级医院治疗努力z有关.

医联体是按总额收费的,其目标是成本最小;医联体外三级医院是按服务项目收费的,其目标是收益最大.按总额支付方式下,社区医院为了降低患者产生并发症的概率而进行预防,虽然产生了相应的预防成本,但是降低了患者产生并发症到三级医院治疗的成本.若患者发生并发症后到医联体内三级医院进行治疗,则按总额支付方式会激励医联体内三级医院的治疗努力.虽然医联体内三级医院治疗努力产生了成本,但是降低了治疗失败后患者转移到社区医院进行护理的概率.若患者发生并发症后到医联体外三级医院进行治疗,则治疗失败后转到医联体内社区医院产生的护理成本会激励医联体外三级医院的治疗努力.虽然医联体外三级医院治疗努力产生了成本,但是降低了治疗失败后转移到社区医院进行护理的概率.按服务项目支付方式下,若在医联体外三级医院治疗失败,则患者需要支付到社区医院护理的费用,这种情况下医联体外三级医院为了收益最大不会产生治疗努力.因此,基于医联体和医联体外三级医院的目标,需要决策社区医院最优预防努力、医联体内三级医院最优治疗努力、医联体外三级医院最优治疗努力,并比较最优决策下按总额和按服务项目两种支付方式下患者的最小成本,为患者选择支付方式提供决策建议.

本文相关变量和参数的含义如表1所示.

表1 变量和参数的含义Table 1 Variables and parameters

3 不同情形下各主体的最优决策模型

参考Dimitrios[10]、Vest 等[16]的研究,假设患者在社区医院和三级医院不同预防和治疗努力下的健康状况θi ∈(0,1),i=1,2,3,4与相应的预防努力和治疗努力成线性关系,即

θ1(x)=f1x,θ2(x,y)=f2(x+y),θ3(x,z)=f3(x+z),θ4(x,z)=f4z,

其中fi ∈(0,1),i=1,2,3,4 分别表示社区医院预防努力影响患者健康状况的系数、社区医院预防努力和医联体内三级医院治疗努力共同影响患者健康状况的系数、社区医院预防努力和医联体外三级医院治疗努力共同影响患者健康状况的系数、医联体外三级医院治疗努力影响患者健康状况的系数.

参考Guo 等[8]的研究,假设ρ1表示患者在没有接受社区医院预防努力下产生并发症的基准概率,ρ2表示患者在没有接受社区医院预防努力、医联体内三级医院治疗努力和医联体外三级医院治疗努力而导致三级医院治疗失败的基准概率,则医联体内社区医院预防失败的概率、患者从社区医院转到医联体内三级医院后治疗失败的概率、患者从社区医院转到医联体外三级医院后治疗失败的概率、患者直接到医联体外三级医院治疗失败的概率可分别表示为

按总额支付方式下,患者在社区医院进行预防,发生并发症时可以到医联体内三级医院也可以到医联体外三级医院治疗,医联体存在成本最小化的决策.按服务项目支付方式下,患者直接到医联体外三级医院治疗,医联体外三级医院存在收益最大化的决策.

按总额支付方式下,患者产生并发症后到医联体内三级医院治疗,若医联体内三级医院治疗失败,则患者被转回社区医院护理.此时医联体的成本为

引理1按总额支付方式下,如果患者在发生并发症后到医联体内三级医院治疗,则社区医院最优预防努力为

医联体内三级医院最优治疗努力为

医联体最小成本为

引理1 表明按总额支付方式激励了社区医院的预防努力和医联体内三级医院的治疗努力,并且存在一个最优努力水平.社区医院预防努力降低了患者产生并发症的概率,减少了医联体内三级医院的治疗成本.医联体内三级医院治疗努力降低了患者治疗失败的概率,减少了社区医院的护理成本.因此,医联体会从自身整体目标统筹考虑最优的社区预防努力和三级医院治疗努力.

按总额支付方式下,患者产生并发症后到医联体外三级医院治疗,若医联体外三级医院治疗失败,则患者被转到社区医院护理.

医联体外三级医院的收益为

医联体的成本为

由于医联体处于主导地位,首先社区医院决策预防努力,然后医联体外三级医院决策治疗努力.因此,利用逆向推导法,先计算医联体外三级医院最优治疗努力,再计算社区医院的最优预防努力.

引理2按总额支付方式下,如果患者在发生并发症后到医联体外三级医院治疗,则社区医院最优预防努力为

医联体外三级医院最优治疗努力为

医联体外三级医院最大收益为

医联体最小成本为

引理2 表明按总额支付方式激励了社区医院的预防努力和医联体外三级医院的治疗努力,并且存在一个最优努力水平.社区医院的预防努力降低了患者产生并发症概率,减少了医联体的成本.若医联体外三级医院治疗失败,则医联体外三级医院需要支付社区医院的护理成本,这个护理成本激励了医联体外三级医院产生治疗努力.医联体外三级医院治疗努力提高了治疗患者成功的概率,并增加了医联体外三级医院的收益.

按服务项目支付方式下,患者直接到医联体外三级医院进行治疗.若医联体外三级医院治疗失败,则患者被转到社区医院进行护理.医联体外三级医院的收益为

引理3按服务项目支付方式下,患者选择医联体外三级医院治疗,则医联体外三级医院最优治疗努力和最大收益分别为zFFS=0 和.

引理3 表明按服务项目支付方式没有激励医联体外三级医院产生治疗努力,医联体外三级医院为了自身收益最大,只会完成规定的治疗,减少了治疗成本但不会额外投入治疗努力以降低治疗失败的概率.

定理1假设τ1＜(f2k3-f3k2)/(f3k2),有下列结论:

1)若0＜τ ＜τ1,则.

2)若τ1≤τ≤(f2k3-f3k2)/(f3k2),则.

3)若(f2k3-f3k2)/(f3k2)＜τ,则.

定理1 表明按总额支付方式下,当医联体的边际收益率较低时,患者发生并发症后到医联体内三级医院治疗时社区医院预防努力、三级医院治疗努力都比患者发生并发症后到医联体外三级医院治疗时高,此时患者发生并发症选择到医联体内三级医院治疗的健康状况高于患者选择到医联体外三级医院治疗;当医联体的边际收益率中等时,患者发生并发症后到医联体内三级医院治疗的社区医院预防努力不高于患者发生并发症后到医联体外三级医院治疗时,患者发生并发症后到医联体内三级医院治疗的三级医院治疗努力高于患者发生并发症后到医联体外三级医院治疗时,此时患者发生并发症选择到医联体内三级医院治疗与患者选择到医联体外三级医院治疗的健康状况无法判断高低;当医联体的边际收益率较高时,患者发生并发症后到医联体内三级医院治疗的社区医院预防努力、三级医院治疗努力都低于患者到医联体外三级医院治疗,此时患者发生并发症选择到医联体内三级医院治疗的健康状况低于患者选择到医联体外三级医院治疗.因此,通过降低医联体内三级医院的边际收益率,按总额支付方式下社区医院预防努力和医联体外三级医院治疗努力都会降低,从而引导已经产生并发症的患者到医联体内三级医院治疗.

4 不同支付方式下的患者选择

患者需要决策的是选择哪种支付方式、到医联体内三级医院治疗还是到医联体外三级医院治疗能实现自身成本最小化.为了保证医院的可持续性运营(医院的收益非负),不同情形下的患者应支付给医院的费用Rm,m=1,2,3 分别为患者选择按总额支付方式且产生并发症后到医联体内三级医院治疗产生的成本、患者选择按总额支付方式且产生并发症后到医联体外三级医院治疗产生的成本、患者直接到医联体外三级医院治疗产生的成本.

引理41)按总额支付方式下,如果患者在发生并发症后到医联体内三级医院治疗,则患者的最小成本为

2)按总额支付方式下,如果患者在发生并发症后到医联体外三级医院治疗,则患者的最小成本为

3)按服务项目支付方式下,患者直接到医联体外三级医院治疗,则患者的最小成本为

医联体该如何引导已经产生并发症的患者到医联体内三级医院治疗,下面的定理2回答了这个问题.根据Batley 等[17]研究,假设患者产生并发症后选择到医联体内三级医院的概率为p=.

定理2患者产生并发症后选择到医联体内三级医院治疗的概率p随着医联体的边际收益率τ的增加而增加.

定理2 表明若医联体的边际收益率越高,患者产生并发症后选择到医联体外三级医院治疗,则患者产生的最小成本会变高.因此,通过提高医联体的边际收益率,将引导已经产生并发症的患者到医联体内三级医院治疗.

5 结束语

本文比较了不同慢性病支付方式和患者在发生并发症后到医联体内或外三级医院治疗的三种不同情况下社区医院最优预防努力、医联体内三级医院最优治疗努力、医联体外三级医院最优治疗努力和患者的最小成本.研究表明,当医联体的边际收益率较高时,按总额支付方式能有效地激励社区医院产生预防努力、医联体外三级医院产生治疗努力.从提升患者健康状况角度考虑,可以通过降低医联体的边际收益率,引导已经产生并发症的患者选择到医联体内三级医院治疗.研究成果将有助于更好地理解支付方式对医联体预防努力和治疗努力的影响,为设计预防激励政策提供了依据.

异质慢性病患者存在不同的支付方式选择,在未来的工作中,将考虑异质患者的支付方式选择问题及其他支付方式对医联体预防努力的影响.

附录