无明确易患因素的急性肺血栓栓塞症临床分析

胡燕霞 殷少军 孔志斌 朱 珍 李 虹 宋 爽 柳 毅

肺血栓栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现[1-2]，多继发于长期卧床、骨折、恶性肿瘤、下肢深静脉血栓形成等情况或基础疾病[2-3]。根据PTE诊治指南[1-2]，在PTE的常见易患因素中，强易患因素包括重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等；中等易患因素包括膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中、瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成；弱易患因素包括妊娠、卧床时间>3 d、久坐不动(如长时间乘车或飞机旅行)、高龄、静脉曲张。临床上，部分PTE患者无明显易患因素，且症状不典型，易被忽视而误诊或漏诊，延误疾病的治疗。本研究收集31例无明确易患因素PTE患者的临床资料，探讨无明确易患因素的PTE的临床表现，为其诊治提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入2006年1月—2015年8月在上海市第六人民医院东院呼吸科住院的确诊PTE患者共86例。根据PTE诊治指南[2]危险因素标准，将入组的无明确易患因素的PTE患者31例作为病例组，其余55例有明确易患因素的PTE患者作为对照组。所有PTE的诊断符合欧洲心脏病学学会(ESC)2019年急性肺栓塞诊疗指南的诊断标准[2]。本研究经医院伦理委员会审批通过(伦理审批号：DY-KY-2019012)。

1.2 方法 回顾性分析患者性别，年龄，基础疾病(高血压、冠心病、糖尿病、COPD)，主要症状(呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、单侧下肢疼痛等)，体征(心率、呼吸频率、下肢深静脉触诊疼痛和单侧下肢水肿)，动脉血血气分析，血浆D-二聚体，凝血功能[如PT、INR、APTT、纤维蛋白原(FIB)]，心电图，下肢静脉超声，超声心动图，CT肺动脉造影(CTPA)，治疗和转归。

2 结 果

2.1 一般资料 病例组男18例、女13例，年龄为(64.71±11.51)岁，年龄范围38～72岁，均无高血压、长期卧床、心房颤动、骨折、恶性肿瘤、下肢深静脉血栓形成等基础疾病史；对照组男33例、女22例，年龄为(60.58±10.15)岁，年龄范围51～79岁。两组患者均经CTPA确诊，两组间患者的性别构成、年龄等一般资料的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

2.2 临床症状 病例组患者的临床症状以胸闷的比例最高，为45.2%，其次为胸痛、咳嗽、咯血(均为35.4%)；体征以干湿啰音的比例最高，为38.7%，其次为体温>38.0 ℃，为22.6%。但两组间仅咳嗽的发生率的差异有统计学意义(P=0.018)。见表1。

2.3 血生物化学指标 所有86例患者均行动脉血血气分析和凝血功能测定，病例组的paO2、paCO2、D-二聚体、PT、APTT、INR均显著低于对照组(P<0.05,0.01)。见表2。

2.4 心电图和血管超声指标 病例组31例患者行心电图检查发现，ST-T段非特异性改变7例(22.6%)，完全性右束支传导阻滞5例(16.1%)。下肢血管超声和超声心动图检查发现，下肢血栓和肺动脉高压各5例(各16.1%)。两组心电图和超声检查结果的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表3。

表1 两组患者临床症状和体征比较

表2 两组患者实验室检查结果比较

表3 两组患者心电图和超声检查结果比较 [n(%)]

2.5 胸部CT影像学表现 病例组31例患者胸部CT影像中,双肺多发斑片状阴影7例，右上肺斑片状高密度阴影4例，右肺中叶斑片状高密度阴影3例，右下肺斑片状高密度阴影7例，左上肺斑片状高密度阴影2例，左下肺斑片状高密度阴影2例;其余6例患者未见明显异常。病例组31例患者中，11例合并有胸腔积液。对照组55例患者胸部CT影像中，双肺多发斑片状阴影4例，右上肺斑片状阴影2例，右下肺斑片状阴影4例，左上肺斑片状阴影3例，左下肺斑片状阴影2例；其余40例未见明显异常。对照组55例患者中，6例合并胸腔积液。

2.6 确诊前诊断情况 病例组中25例患者在确诊前被误诊为细菌性肺炎，后因患者有与胸部影像学表现不对称的胸闷、咯血症状，以及低paO2、低paCO2、血D-二聚体升高，行CTPA明确诊断；另6例患者因胸闷考虑冠心病在心内科行冠状动脉血管造影检查提示未见明显异常，后转至呼吸科进一步排查其他疾病时行CTPA确诊PTE。 对照组患者因多有近期骨折、手术、长期卧床等易患因素，均及时诊断PTE。

2.7 治疗、疗效和转归 病例组和对照组所有患者确诊后均采用抗凝治疗，皮下注射低分子肝素，每12 h注射1次，剂量为10 μL/kg。低分子肝素治疗24～48 h后加用口服抗凝药华法林；低分子肝素与华法林重叠应用4～5 d；当连续2 d测定INR均为2.0～3.0时，停用低分子肝素，单独口服华法林治疗。病例组和对照组患者均未发生皮下血肿、消化道出血或颅内出血等并发症。

2.8 无明确易患因素的PTE多因素logistic回归分析 单因素分析显示，paO2、paCO2、D-二聚体、PT、APTT、INR是PTE的危险因素。以上述单因素为自变量，PTE为因变量，进行logistic回归分析显示，无明确易患因素的PTE的相关危险因素依次为D-二聚体(Wald=5.694，P=0.017，95%CI为1.232～8.367，b=1.166)、paO2(Wald=8.941，P=0.003，95%CI为1.078～1.432，b=0.217)、paCO2(Wald=10.445，P=0.001，95%CI为1.171～1.903，b=0.401)。

3 讨 论

大多数PTE发生在其他疾病基础上，尤以长期卧床、骨折、恶性肿瘤、下肢深静脉血栓形成多见；或有遗传易感因素，如：蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ缺乏[4]，以及凝血因子Ⅴ基因Leiden突变和凝血酶原基因G20210A(PTG20210A)突变[5-6]等。本研究为回顾性病例分析，故未检测上述遗传易感因素。

肺动脉造影是诊断急性PTE的“金标准”，直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴“轨道征”的血流中断，间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。但肺动脉造影为有创性操作，患者不易接受[1]。CTPA具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点，可直观判断PTE的程度和形态，以及累及的部位和范围。目前，CTPA为诊断PTE的首选检测方法。本研究86例患者均通过CTPA检测明确诊断。

病例组31例无明确易患因素的PTE患者疾病特点如下：①临床表现不典型，31例患者既往均无长期卧床、下肢静脉血栓形成、恶性肿瘤、近期骨折、下肢肿胀疼痛和其他基础疾病，临床症状无特异性；②实验室检查无特异性，动脉血血气分析检查可有低paO2和低paCO2，但患者均有不同程度的血浆D-二聚体水平升高，多因素logistic回归分析发现，paO2、paCO2和D-二聚体为PTE的危险因素；③影像学表现不典型，胸部CT示两肺结节或斑片影等，少见胸腔积液，无典型的楔形影等肺梗死影像改变，其中6例患者胸部CT常规检查未见明显异常；④误诊情况，病例组患者因无明确易患因素，入院初期多被误诊为细菌性肺炎，或发生漏诊，后发现患者有与胸部影像学表现不相称的胸闷、咯血症状和血D-二聚体水平升高，行CTPA明确诊断；提示临床医师对无明确易患因素的PTE存在认识不足。

由于PTE患者的临床表现和相关辅助检查结果不典型，如其无明确易患因素，易被误诊、漏诊。无明确易患因素PTE患者由于有咯血、胸闷、肺部阴影等表现，易与肺结核、细菌性肺炎、冠心病等疾病相混淆。回顾分析病例组资料，有几点值得注意：①低氧血症和低碳酸血症与影像学表现不一致，尤其是出现低碳酸血症时，应考虑发生PTE的可能性。患者动脉血血气分析出现paO2和paCO2降低，而影像学仅表现为肺部斑片状阴影或肺部结节影，提示患者的低氧血症和低碳酸血症并非严重的肺部感染或者肺气肿等疾病所致。因此，需行进一步检查以排除PTE。本研究发现，病例组paO2和paCO2均显著低于对照组，其具体原因目前暂不清楚，可能与血栓堵塞肺动脉血管部位不同，引起不同的支气管痉挛，同时血栓释放不同生物活性物质，导致通气/血流比例失调或肺内分流等有关；也可能与患者未能及时诊断，导致病情延误有关。但由于病例组病例数较少，因此，下一步拟加大样本量以观察动脉血血气分析结果与血栓的相关性。②胸闷症状与影像学表现不相称。本组患者有不同程度胸闷症状，而影像学检查提示肺部小结节或者少许小斑片样改变或无明显影像学表现，后因患者低氧血症和低碳酸血症、血D-二聚体水平升高，行CTPA确诊PTE。因此，当出现胸闷症状时，不仅需要考虑心脏相关疾病，还需考虑PTE的可能性。③D-二聚体对PTE诊断的特殊性。在本组病例中，患者D-二聚体水平升高，D-二聚体是铰链纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的降解产物，对血栓性疾病具有早期诊断价值[7-8]。当D-二聚体≤0.5 mg/L时，对于低度PTE和中度PTE风险患者有很高的否定价值，而对高度可疑PTE患者其意义有限[9]。但是江虹等[10]、马海英等[11]研究发现，D-二聚体阴性或正常者也可能发生PTE，因此需要结合患者的临床症状、体征、基础疾病和相关辅助检查结果综合分析病情，以排除PTE。本研究中，病例组D-二聚体水平显著低于对照组，但两组均高于正常值，其原因可能是由于病例组患者基础疾病较少，而对照组患者多合并有基础疾病，导致血管内皮损伤严重、凝血功能异常明显，故对照组D-二聚体水平更高。④临床医师对既往无明确易患因素的PTE认识不足。有基础疾病的PTE患者可根据Wells评分进行相关检查来确诊，而无明确易患因素患者PTE少见且临床表现无特异性，易被误诊、误治，故需要引起重视。

综上，无明确易患因素的PTE患者临床表现无特异性，CTPA检查是重要的诊断手段。对于出现与肺部影像学表现不一致的低氧血症和低碳酸血症，伴血D-二聚体水平升高的患者，临床医师尤须提高警惕，以早期发现可疑PTE病例，及时行CTPA检查；早期确诊，尽早开始治疗，对于改善患者的预后具有重要意义。