超声评价颈动脉易损性斑块与视网膜静脉阻塞病变的相关性研究

尹玉良 方严 邱翠 王琼 杨燕

视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion,RVO)是视网膜分支静脉或中央静脉阻塞所致的眼科常见病，严重可致盲[1]。RVO可分为分支阻塞型和中央阻塞型。本病中老年人群发病率约1/10000，仅次于糖尿病视网膜病变[2]，对患者生活质量影响颇大，其确切发病机制尚存在一定争议。部分研究[3]认为RVO 是视网膜动静脉交叉处血管、视盘边缘或邻近视神经筛板的静脉循环血量减少，静脉发生淤滞和血栓形成导致的。也有研究显示颈动脉动脉粥样硬化可以导致眼部缺血和心脑血管疾病[4]。究其原因可能是，眼动脉由颈内动脉发出，当颈动脉易损性斑块形成，斑块发生破裂、脱落，易损性斑块脱落可以出现在眼部血管任何部位，引起视网膜静脉内血栓形成。王芳等[5]应用颈部彩色多普勒超声分析50例RVO患者中，有35例RVO患者存在颈动脉病变，发生率为68.63%。本文中RVO患者颈动脉病变发生率为77.78%，与文献报道结果相符。而目前国内关于研究颈动脉粥样硬化斑块与视网膜血管病变的关系的文献较少。本研究通过分析颈动脉粥样硬化斑块性质、斑块发生部位、颈内动脉血流参数与RVO发病率的关系， 探讨颈动脉粥样硬化斑块稳定性及颈动脉血流动力学参数与RVO发生的相关性。

资料与方法

一、一般资料

回顾性临床研究。选取2019年1月至2020年3月期间在我院眼科住院确诊为RVO的患者作为实验组(RVO组)，共36例(36只眼)，男女比例4：5，年龄38～81岁，平均年龄(59±10.27)岁。其中，视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)12例(12只眼)，视网膜分支静脉阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO)24例(24只眼)。对照组为随机选择的本院同期进行颈部血管超声检查且眼科检查无RVO患者36例，男女比例约1：1，年龄42～81岁，平均年龄(58.77±11.41)岁。实验组纳入标准：(1)RVO的诊断已经荧光素眼底血管造影 (fundus flurorescein angiography,FFA)确诊；(2)单侧眼发病；(3)排除眼部其他病变；(4)接受过颈动脉的超声检查。实验组与对照组患者的年龄、性别之间差异无统计学意义(P>0.05)。

二、检查方法

1.FFA检查：采用海德堡频域HRA+OCT(Heidelberg engineering Spectralis HRA+OCT，德国)进行 FFA 检查；10%荧光素钠5 ml(ALCON ，美国 )，稀释后进行皮试操作，确认受检查者无过敏及其他不良反应，通过肘前静脉将荧光素钠注入患者体内，连续观察摄片15 min。所有FFA检查均由同一名眼科医师完成。

2.颈动脉多普勒检查：仪器为飞利浦彩色多普勒超声仪，探头(3～12 MHz)，受检者平卧，充分暴露颈部皮肤，自颈动脉起始段开始横向、纵向、连续扫查颈总动脉及颈内动脉。二维超声主要观察血管壁形态结构，测量颈动脉内中膜厚度(intima media thickness,IMT)，有无颈动脉硬化斑块形成，记录斑块数量、大小及斑块发生部位。彩色多普勒主要观察颈内动脉内血流动力学情况，如颈内动脉收缩期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)舒张末期流速(end diastolic velocity,EDV)及阻力指数(resistance index,RI)。

三、观察指标

依据颈动脉粥样硬化斑块形态、回声等特点对斑块进行分类描述。当斑块形态不规则、纤维帽不完整、斑块内见低回声或斑块内出现血流信号时可判定为易损性斑块。斑块形态规则，纤维帽完整，内为中等回声或强回声的均质斑块判定为稳定性斑块。故本文将软斑、混合斑、溃疡型斑归为易损性斑块，扁平型斑、硬斑为稳定性斑块[6，7]。

四、统计学方法

结 果

一、FFA检查结果：CRVO患者12例(12只眼)，占33.34%；BRVO患者24例(24只眼)，占66.66%(图A，B)。

图A CRVO眼底血管造影。A示视网膜中央静脉行曲扩张 图B CRVO眼底照相示视网膜广泛点片状出血伴视网膜水肿 图C 二维超声示RVO患者颈内动脉后壁易损性斑块(形态不规则，纤维帽不完整) 图D 彩色多普勒示RVO患者颈内动脉后壁易损性斑块表面血流充盈不规则

二、颈动脉硬化斑块类型比较

颈动脉彩色多普勒观察，28例(77.78%)RVO患者检查出颈动脉病变，RVO组：颈动脉硬化斑块59个，易损斑块40个(软斑块11个、混合斑块17个、溃疡斑块12个)(图C，D)，稳定斑块19个(扁平斑块9个、硬斑块10个)；对照组：颈动脉硬化斑块35个，易损性斑块为17个(软斑块5个、混合斑块7个、溃疡斑块5个)，稳性斑块18个(扁平斑块8个、硬斑块10个)(表1，2)。比较两组斑块的总数及稳定性，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 RVO组和对照组不同类型颈动脉斑块类型比较(个)

表2 RVO组和对照组颈动脉硬化斑块稳定性比较(个)

三、颈动脉血流参数和IMT比较

RVO组患侧颈内动脉的血流动力学参数及颈动脉IMT与对照组随机一侧颈动脉相应数据比较，RVO组PSV、EDV减低，同时RI及颈动脉IMT测值增加。两组指标差异有统计学意义 (P<0.05)(表3)。

表3 RVO组和对照组颈动脉血流参数和IMT比较

讨 论

关于RVO发病机制的研究，目前有多种学说，多数学者认为RVO 的发病机制是血流动力学改变、血管壁退行性改变和血管栓子栓塞[8，9]。Parodi等[10]研究发现分BRVO好发于视网膜动静脉交叉处，一方面由于视网膜分支静脉多数走行于视网膜中央动脉和视网膜之间，当中央动脉或视网膜异常时，极易导致分支静脉的管腔变窄，严重时发生闭塞，Cugati等认为该处血管受压迫的危险系数约4.09[11]。另一方面，RVO常常合并动脉壁硬化，动静脉交叉处流速缓慢，存在涡流，此处往往容易导致BRVO。巩膜筛板和其后方的视网膜中央静脉是CRVO好发部位，巩膜筛板、巩膜环和视神经等在解剖上存在“瓶颈”结构[12]，视神经纤维通过此结构相对较拥挤，可以引起视网膜中央静脉压力增加，在此位置容易血栓形成，或者其它部位脱落栓子在此处发生CRVO[13]。

有学者研究发现，动脉粥样硬化是全身性的大中动脉血管的病变，颈部动脉是最常累及的部位，颈动脉易损性斑块是心脑血管事件及眼部血管病变的重要影响因素[14，15]。赵庆锋[16]等通过冠状动脉CT成像术对颈动脉粥样硬化斑块易损性研究发现，视网膜静脉内径与颈动脉粥样硬化斑块稳定性呈正相关性。易损性斑块在结构上是薄的纤维帽覆盖大的脂质核，当斑块纤维帽破裂，内部的胶原和脂质暴露，从而引起一系列继发性病变，如斑块内出血、溃疡和斑块破裂，脱落的斑块成为微小的栓子可引起远端小动脉血栓形成[15，16]。本研究发现RVO组易损性斑块发生率明显高于对照组，分析其原因与斑块内部结构和形态有很大相关性，所以对颈动脉粥样硬化斑块稳定性进行早期诊断，对于防治RVO具重要作用。且在对比颈动脉斑块发生部位时发现，颈动脉硬化斑块发生于颈动脉分叉处的斑块数量明显高于颈动脉其他部位，与Bittner等[17]研究结果一致，但两组患者斑块发生部位的差异无统计学意义(P>0.05)。

颈动脉内中膜增厚是颈动脉粥样硬化的早期表现，随着脂质不断渗入和管壁结缔组织破坏，最终粥样硬化斑块突入管腔，形成颈动脉斑块[18]。分析两组颈动脉内中膜厚度的增厚程度，两组指标比较差异有统计学意义 (P<0.05)。

颈动脉彩色多普勒作为颈动脉检查首选检查方式，颈部血管血流状况可以通过颈动脉彩色多普勒参数EDV、PSV和RI精确评估，EDV 是等容舒张期末动脉内血流速度，流速最低，是评估末端组织的血流灌注情况的指标；PSV是快速射血期动脉内的血流速度，它反映了外周血容量及组织器官的血供情况，RI提示血管壁的弹性和血管管腔的通畅程度情况，RI增大说明血管阻力内增大，其血流速度缓慢[19]。本文中通过对颈内动脉的血流参数检测发现RVO组患眼侧颈内动脉EDV、PSV明显低于对照组同侧颈内动脉的血流参数，RI指数高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明RVO患者存在眼部血管血流量灌注低，血流循环障碍，与Klijn等[20]研究结果一致。

综上所述，颈动脉易损性斑块和颈动脉结构异常所致的血流动力学改变与RVO发生存在密切相关性，颈动脉彩色多普勒可以对颈动脉斑块的性质，部位，数量和血流参数进行测量。因此，在临床工作中，可以把颈动脉多普勒超声检查作为 RVO 患者常规检查项目，有助于明确病因，对于未发生RVO的患者，早期筛查颈动脉易损斑块，及时发现和处理颈动脉易损斑块，预防 RVO 的发生、保持患者视功能、提高患者生存质量具有重要临床指导意义 。