渗透树脂的临床应用进展

林 岳，魏 珍

（1. 广州医科大学口腔医学院口腔基础医学教研室，广东广州 510182；2. 广州医科大学附属口腔医院，广东 广州510180）

近年来，临床口腔治疗理念逐渐发生改变，越来越多的治疗方案开始倾向于微创治疗。微创治疗具有对牙体组织损伤小、治疗效果显著等优点，受到临床上的普遍认可。渗透树脂是一种具有高流动性、高渗透性的材料，是口腔微创治疗中的常用材料[1]。渗透树脂的主要成分包括双甲基丙烯酸二缩三乙二醇酯、光引发剂和乙醇[2]。本文主要是分析渗透树脂的发展历程、应用现状及不足。

1 渗透树脂的发展历程

到目前为止，渗透树脂的发展已有数十年之久。此材料的早期发展与口腔粘接剂和牙科树脂复合物的开发密不可分。口腔粘接剂诞生于1949 年瑞士化学家Oskar Hagger 的实验室中，当时，他发明了一种名为“Sevriton Cavity Seal”[3]、以丙烯酸树脂为主体的粘接剂。这种粘接剂是首个可以与牙本质粘结的药剂[4]，呈酸性，可以在分子层面上与牙齿相粘接。这个突破性的发明让Hagger 赢得了“现代口腔粘接剂之父”[3]的雅称。1962 年，Rafael Bowen 将双酚A 和用三乙二醇二甲基丙烯酸酯（TEGDMA）稀释的甲基丙烯酸缩水甘油酯（GMA）混合在一起，创造了一种坚固的复合物，这种复合物被称为双酚A-甲基丙烯酸缩水甘油酯（Bis-GMA）[5]。Bis-GMA 具有良好的力学性能，具有接近牙体组织色泽、固化速度快的优点[6-7]。上个世纪70 年代，丙烯酸树脂取代物，现代渗透树脂的基础原型——复合型树脂被研制成功。1966年，Backer-Dirks 的研究发现，牙齿表面的早期白垩斑可以随着时间的推移而消失。由早期白垩斑发展而来的牙菌斑只有在特定的再矿化条件下才会逐渐改善。因此，在大部分有白垩斑、不注重口腔卫生且氟使用量不足的患者中，白垩斑将有较大的概率会发展成龋病[8]。Dirks 的发现在一定程度上揭示了白垩斑修复方向的侧重点应从“自然恢复”转向“人为修复”。1975 年，Davila 在早期釉质龋的表面发现许多微孔，并首次证明流动材料（低分子可聚合单体液体胶粘剂）可渗透到釉质龋损孔隙中，阻止龋病的进一步发展。在此基础上，Davila 提出，可使用口腔粘接剂渗透治疗因脱矿形成的白垩斑[9]。用渗透疗法治疗早期龋的理念由此而生。一年后，Robinson 等人首次发现了有机树脂对牙齿龋损处的渗透作用，且证明了使用间苯二酚甲醛树脂可以有效地减小龋损处孔隙的体积。但是他们所使用的树脂具有毒性，不适合临床使用，但仍然为“有机树脂治疗早期龋”提供了依据[10]。1989 年，Goepferd 等人证明在早期龋的龋损处表面涂抹复合型树脂，可以阻止龋病的进一步发展[11]。当时的学术界并不认为这种方案是防治继发龋的有效方法，他们认为涂抹在龋损表层的树脂会影响牙釉质表面的清洁度，致使牙釉质表面难以清理干净。2002 年，Steinberg 跟踪患者的生活情况，通过进行细菌控制、降低高危患者龋病加重的风险、再矿化及跟进观察，确定早期龋坏的牙釉质可以恢复到正常状态[12]。Steinberg 的研究使微创疗法成为可能。2008 年，Meyer-Lueckel 和Paris的研究结果证实，可通过增加渗透树脂的基质成分、减少无机成分降低渗透树脂的黏度，提升渗透树脂的流动性，降低渗透树脂的表面张力，使其更容易进入到龋损部位，阻止脱矿的进一步发生[13]。将龋病渗透疗法作为理论基础，德国DMG 公司研制了出渗透树脂，并投放到市场中。其主要成分是盐酸、焦化硅酸、表面活性物质、99%乙醇、甲基丙烯酸甲酯树脂基质、引发剂及添加剂。

2 渗透树脂在口腔医疗中的应用

2.1 渗透树脂在早期龋坏中的应用

相比于颞下颌关节紊乱等外科疾病，牙齿龋坏的严重程度较轻，但仍会导致患者面部的美观性下降[14]。牙釉质早期龋坏时，牙齿表面看似完整，但表层下已经发生脱矿[15]，同时伴有微孔数目增加、微孔容积增大的表现。致龋微生物可通过微孔向釉质深层渗入[16]，促进脱矿化的进展。有机酸、矿物质可借此通道进出、扩散。在三者的共同作用下，牙釉质早期龋表现为白垩色斑块[17]。氟化物可降低早期龋损的易感性，并促进其修复。但该方法有一定的局限性[18]。除此之外，随着龋损脱矿程度的不断加剧，进行涂氟治疗时，龋损表层的牙釉质会先一步发生再矿化，从而形成表层硬化层，这将在一定程度上阻止龋损深层的再矿化进程[19]，导致龋损表面的颜色无法恢复正常，影响患者牙齿的美观度。近年来，研究者开始用渗透树脂修复早期龋[20-22]。在早期龋损中，微孔的存在可以对外环境中的低黏度液体起到虹吸作用。渗透树脂具有低黏度、高流动性的特征，能够在虹吸作用下渗透到这些微孔中，并对微孔进行填补，封闭酸和细菌进入牙体组织的通道[23]，阻止龋病的发展。理论上，渗透树脂还可以代替因脱矿化而丢失的硬组织在龋损处形成屏障，阻止釉质崩解和龋洞形成，有效遮盖脱矿釉质表面的白垩斑[24]。

2.2 渗透树脂在正畸治疗中的应用

在进行正畸治疗中，通常需要为患者佩戴矫治器，这增加了对牙面菌斑清除的难度。牙菌斑聚集在托槽周围[25]，可形成局部低pH 环境，溶解釉质，增强脱矿化效应。在进行正畸治疗期间，托槽的粘接需要对釉质进行酸蚀才能实现[26]。在这两个因素的影响下，会导致患者牙齿表面出现与早期龋类似、因脱矿而导致的白垩斑[27]。研究表明，正畸治疗结束后，有50% ～75% 患者的牙釉质会出现不同程度脱矿化的表现[28]。正畸治疗结束数年后，白垩斑都不会自动消失。因此，进行正畸治疗后，需要对白垩斑进行有效的干预性治疗[29]。目前，针对正畸治疗后白垩斑的修复方法主要包括再矿化、牙齿漂白、微研磨及渗透树脂治疗[30-31]。再矿化治疗以氟化物治疗为主[32]。进行牙齿漂白治疗可以降低白垩斑与周围区域的色差[33]，但会使部分患者牙齿的敏感性增加[34]。微研磨技术的原理是使用微研磨材料与盐酸混合物磨除白垩色牙体组织[35]，适用于病损较浅的病例[36]。将渗透树脂治疗技术应用于正畸治疗后白垩斑的治疗中[37-39]，具有以下两个优点：1）可以提高牙釉质的密度，控制病损的进展[40]。2）可以改善牙齿表面的折光性，使病损处的色泽恢复正常[41]。有研究证实，为患者拆除托槽后，使用渗透树脂可改善脱矿牙釉质的美观效果[42]。对于使用渗透树脂修复由正畸治疗引起的白垩斑的时机，学术界各有看法。Paris 推荐拆除托槽后马上对患者进行渗透治疗[43]。Shaza MH 则认为，应在拆除托槽1 周后对患者进行渗透治疗[44]。有研究表明，白垩斑通常在进行再矿化治疗后的几周到几个月内消失[45]。Kim 从微创角度考虑，建议在正畸治疗后3 个月对患者进行渗透树脂治疗[46]。

2.3 渗透树脂在治疗牙本质过敏中的应用

牙本质过敏的发生多因牙齿受到温度刺激（如冷、热）、化学刺激（如酸、甜）、机械刺激（如摩擦、咀嚼硬物）所致[47]。Brannstrom 认为，牙本质小管液受到刺激可导致其相邻部位牙髓内神经纤维兴奋，从而可产生痛觉[48]。目前，临床上治疗牙本质过敏的基本思路是封闭暴露的牙本质小管，减少外界刺激[49]，抑制牙本质小管液的流动[50]。渗透树脂治疗牙本质过敏的原理与治疗早期龋的原理相似，主要是将具有疏水性[51]的树脂渗入微孔和牙本质小管中，利用树脂单体发生聚合反应，从而形成混合层，封闭牙本质小管，阻止牙本质小管液的流动。

2.4 渗透树脂在氟牙症美学修复中的应用

在牙齿发育矿化的早期，若摄入氟过量，可导致牙釉质发育不全、矿化不全[52]，从而可引发氟牙症。从微观角度看，氟牙症主要表现为釉柱发育不良，柱间质区矿化不良，晶体间有空隙。这改变了釉质的折光率，使釉质表现为程度不同的白垩色外观[53]。因牙釉质存在孔隙，当孔隙增大时，外源性色素会渗入其中，使釉质表面有不同程度的染色。目前，临床上对氟牙症患者主要是进行漂白修复、微研磨[54]、贴冠修复、贴面修复、渗透树脂修复等治疗[55-56]。临床上常联用渗透树脂和家庭夜间漂白方法治疗氟牙症[57]。进行漂白修复后，有些患者的患牙仍会存在白垩色斑块或条纹，这是因为其牙釉质仍存在异常的釉质孔隙。渗透树脂可以渗入到上述孔隙中填补缺陷，增强牙釉质的硬度和抛光性能[58]。渗透树脂的折射率与牙釉质相近（渗透树脂的折射率为1.52%，牙釉质的折射率为1.62%），故其可使牙釉质表面获得更为均匀的美学观感[59]。

3 渗透树脂的不足

渗透树脂的缺陷可以分为操作性、渗透性和稳定性三个方面。渗透树脂的操作过程较为复杂，不适用于治疗儿童患者[60]。有研究表明，随着白垩斑脱矿程度的不断加剧，渗透树脂无法充分渗入到病损区的深处[61]。渗透树脂作为一种新型的树脂材料[62]，其研究及临床应用的时间较短[63]，缺乏较长时间的临床观察，难以确定其稳定性。未来，临床上应加强对渗透树脂的研究，以提升其渗透性、稳定性及进行相关治疗操作的便捷性、。

4 结语

渗透树脂作为一种新型材料，在早期釉质龋治疗、正畸后白垩斑修复、牙本质过敏症治疗、氟牙症美学修复等方面已有应用，其未来的发展也是充满希望的。在用渗透树脂治疗牙科疾病时，医生应充分了解渗透树脂的特性，并结合患者的实际病情为其联用其他的治疗手段，以确保其治疗的有效性。