用经支气管镜单向活瓣置入肺减容术治疗COPD的研究进展

周茂旗，李先华，张 永，王宪刚，谢秀芳

（1. 成都医学院，四川 成都 610500 ；2. 内江市第一人民医院，四川 内江 641000）

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 在临床上较为常见。近年来，此病的发病率和致死率呈逐年升高的趋势。此病患者的主要临床表现为慢性支气管炎、肺气肿、持续性呼吸气流受限、肺功能进行性减退等，其生活质量可受到严重的影响。肺气肿是COPD 患者最主要的病理改变之一。对于重度肺气肿患者，目前临床上主要是采用肺减容术(lung volume reduction surgery，LVRS) 对其进行治疗。但有研究指出，LVRS 存在创伤性大、术后患者并发症多、死亡率高等缺点。近年来，随着支气管镜腔内介入技术的不断发展，经支气管镜单向活瓣(endo bronchial valve，EBV) 置入肺减容术在治疗重度肺气肿方面得到了广泛的应用。本文就经支气管镜EBV 置入肺减容术的临床应用情况作一综述。

1 LVRS 概述

进行LVRS 主要是通过进行正中胸骨切开术或胸腔镜手术切除病变的肺叶，以减小肺容积。于2003 年开展的美国国家肺气肿治疗试验(national emphysema treatment trial,NETT) 研究的结果显示，对肺气肿患者进行LVRS 可减小其肺容积，提高其肺功能，增加其运动耐力，提高其生活质量和生存率。但有研究指出，LVRS 仅适用于治疗由肺上叶病变引起的异质性肺气肿，其应用范围比较狭窄，且其存在创伤性大、术后患者恢复的时间长、并发症多、死亡率高等缺点。经支气管镜肺减容术(bronchoscopic lung volume reduction，BLVR) 是一种新型的LVRS。进行此手术主要是根据外科肺减容原理，在支气管镜的引导下选用不同材料与术式阻塞患者相应节段的支气管，使其过度膨胀的肺组织恢复正常（即所谓的“内科切除”病变肺组织）。有研究指出，用此手术治疗肺气肿可取得与外科肺减容术相同的疗效。目前，临床上进行BLVR 的方式主要有以下几种：1）在支气管镜下将EBV 放置于病变肺叶的支气管段；2）在支气管镜下向靶肺叶区注射某些泡沫聚合物[1]；3）在支气管镜下进行支气管开窗术[2]。其中，经支气管镜EBV 置入肺减容术是目前比较成熟的一种手术。

2 经支气管镜EBV 置入肺减容术的治疗原理

进行经支气管镜EBV 置入肺减容术主要是使滞留的空气从靶肺叶逸出，同时防止靶肺叶因再次吸入空气而充盈，从而使过度膨胀的肺组织恢复正常[3]。此手术的治疗原理如下：1）在支气管镜下将EBV 置于靶支气管内，使支气管变为单向气道，从而可促使肺气肿部位过度膨胀的肺组织恢复正常；2）可缩小肺的容积，从而可改善膈肌和胸壁的力学功能，减轻呼吸困难的症状；3）可明显降低靶肺叶区的通气量，使相对正常的肺组织获得更多的通气和血流灌注，从而可改善该区域肺组织的功能和通气血流比值[4]；4）可有效提高肺和胸廓的弹性，减轻肺间质血管遭受的压迫，降低胸腔内压，增加回心血量，改善右心功能。与其他支气管内装置相比，EBV 的主要优势在于置入操作具有可逆性，即置入EBV 后若无明确的临床疗效或引发严重的并发症，可将其取出[5]。

3 经支气管镜EBV 置入肺减容术的有效性

有研究指出，进行经支气管镜EBV 置入肺减容术能有效改善晚期肺气肿患者的肺功能和运动耐量，缓解其呼吸困难的症状，提高其生活质量和生存率。有学者对98 例接受经支气管镜EBV 置入肺减容术的终末期肺气肿患者的临床资料进行回顾性研究。这些患者均进行了经支气管镜EBV 置入肺减容术，且分别在术后1 个月和术后3 个月进行了肺功能测试、一氧化碳弥散量(carbon monoxide diffusing capacity，DLCO) 测定和6 分钟步行试验( the six minute walk test，6MWT)。研究结果显示，与术后1 个月相比，术后3 个月这些患者的第1 秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity, FVC) 均较高，其残气量(residual volume，RV) 较低，其6 分钟步行距离(6 minutes walking distance，6MWD) 较长，P＜0.05。这些患者术后1 个月与术后3 个月的DLCO 相比，P＞0.05。此研究的样本量较少，且未采用分组对照的方式进行研究，故其所得研究结果需要更大样本量的随机对照研究来证实。在一项于2010 年开展的多中心随机分组对照研究中，321 例肺气肿患者被分为两组，并分别接受经支气管镜EBV 置入肺减容术与常规治疗。研究结果表明，与进行常规治疗相比，对肺气肿患者进行经支气管镜EBV 置入肺减容术的效果较好，可有效地提高其肺功能和运动耐量，改善其生活质量。2017 年Wang Y 等[6]进行的荟萃分析显示，与进行常规治疗相比，对肺气肿患者进行经支气管镜EBV 置入肺减容术的效果较好，可显著改善其FEV1、6MWD、圣乔治呼吸问卷的评分、改良英国医学研究委员会呼吸困难量表的评分等指标，缓解其呼吸困难症状。在一项于2016 年开展的前瞻性、多中心的随机对照研究中，93 例均质性肺气肿患者被随机分为EBV 组和常规治疗组。EBV 组患者和常规治疗组患者分别接受经支气管镜EBV 置入肺减容术与常规治疗。研究结果显示，在术后3 个月，EBV 组患者的FEV1高于常规治疗组患者，其圣乔治呼吸问卷的评分低于常规治疗组患者，其6MWD 长于常规治疗组患者，P＜0.05。这表明，与进行常规治疗相比，对均质性肺气肿患者进行经支气管镜EBV 置入肺减容术的效果较好，可显著提高其肺功能和运动耐量，改善其生活质量[7]。

4 经支气管镜EBV 置入肺减容术的局限性

进行经支气管镜EBV 置入肺减容术能在一定程度上提高肺气肿患者的肺功能和运动耐量。但该手术的手术费用较高，多数患者难以承担，因此其临床应用受到了一定的限制。另外，并非所有的肺气肿患者都适合进行经支气管镜EBV 置入肺减容术。有研究指出，存在无肺叶间侧支通气(collateral ventilation，CV) 的异质性肺气肿是进行经支气管镜EBV 置入肺减容术的最佳适应证[8-10]。相关的报道称，用经支气管镜EBV 置入肺减容术治疗均质性肺气肿的效果不佳[11]。Klooster 等[12]的研究表明，用经支气管镜EBV 置入肺减容术治疗均质性肺气肿和异质性肺气肿均可取得较好的效果。治疗后，患者的肺功能和运动能力均明显改善，只是这种功能改善的情况在异质性肺气肿患者中表现得更为明显。Valipour 等[7]的研究表明，用经支气管镜EBV 置入肺减容术治疗均质性肺气肿的疗效显著。但该研究的样本量较小、术后对患者进行随访的时间较短，其所得研究结果需要通过进行样本量更大、术后随访时间更长的研究加以证实。以往，存在肺动脉高压(pulmonary hypertension，PH) 被认为是进行经支气管镜EBV 置入肺减容术的禁忌证。但Eberhardt R 等[13]于2015 年进行的一项前瞻性研究表明，用经支气管镜EBV 置入肺减容术对COPD 合并PH 患者进行治疗的效果确切，可有效地降低其肺动脉压，增加其肺活量和6MWD，提高其FEV1。但此研究未进行随机分组对照，且样本量较小。临床上应通过进行大样本的随机分组对照研究来证实上述研究结论，以便为临床医生治疗COPD 合并PH 提供参考依据。

5 接受经支气管镜EBV 置入肺减容术后的患者常见的并发症

接受经支气管镜EBV 置入肺减容术后的患者常会出现气胸、肺炎、咯血、呼吸困难加重及瓣 膜移位等并发症[14-15]。在Davey C 等[16]的临床研究中，接受经支气管镜EBV 置入肺减容术后的异质性肺气肿患者其气胸的发生率为10.3%，其咯血的发生率为6.1%，其靶叶肺炎的发生率为4.2%。Fiorelli A 等[17]于2018 年进行的一项研究显示，在接受经支气管镜EBV 置入肺减容术后，423 例肺气肿患者中有107 例患者( 占25.3%) 发生了术后并发症，其中发生气胸的患者有73 例( 占17.3%)，发生瓣膜移位的患者有9 例( 占2.1%)，发生咯血的患者有8 例( 占1.9%)，发生肺炎的患者有7 例( 占1.7%)，发生呼吸衰竭的患者有6 例( 占1.4%)，发生病情急性加重的患者有4 例( 占0.9%)。多项研究表明，接受经支气管镜EBV 置入肺减容术后的肺气肿患者其气胸的发生率在17% 至23% 之间[12,16]。有研究指出，与进行常规治疗相比，对肺气肿患者进行经支气管镜EBV 置入肺减容术后其更易发生气胸、肺炎、咯血等并发症，但相关机制尚不明确[17]。Skowasch D 等[18]的研究结果显示，在接受经支气管镜EBV 置入肺减容术后发生气胸的患者中，发生气胸的时间为术后2 d 内的患者占80%，为术后3 ～5 d 的患者占10%，为术后第6 d 后的患者占10%。可见，在对肺气肿患者进行经支气管镜EBV 置入肺减容术后的第2 ～第6 d，临床医生应密切关注其病情，若发现异常应及时对其进行相应的处理，以防止其发生气胸。笔者认为，对于接受经支气管镜EBV 置入肺减容术后的肺气肿患者，临床上应定期对其进行随访，监测其术后疗效和并发症的发生情况，以便及时对其进行相应的处理。

6 总结与展望

经支气管镜EBV 置入肺减容术是目前临床上应用最广、被研究最多的微创肺减容术[19-20]。在各项研究中其疗效略有不同。但总体来看，用其治疗COPD 的效果显著，可有效地改善患者的肺功能，提高其膈肌收缩力和运动耐量。有研究指出，接受经支气管镜EBV 置入肺减容术后的患者易发生气胸、肺炎、咯血等并发症，但相关机制尚不明确。笔者认为，随着相关研究的不断深入，经支气管镜EBV 置入肺减容术在治疗COPD 方面的应用前景将越来越广阔。