妊娠剧吐的中西医研究进展

刘承东 常 惠 刘德广 宫 艺 王 宇 武 祎 左燕燕 吴效科▲

1.黑龙江中医药大学附属第一医院妇产科，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江省大庆市中医医院妇产科，黑龙江大庆 163000；3.湖北省咸宁市咸安区中医医院妇产科，湖北咸宁 437000

妊娠恶心呕吐（nausea and vomiting of pregnancy，NVP）是妊娠早期出现的常见症状，恶心发生率为50%～80%，呕吐发生率约为50%[1]，通常孕4 周时开始出现，孕9 周左右症状达到高峰，60%孕妇在孕早期症状会自行缓解消失，90.8%孕妇症状会在16 周消失，而约10%的孕妇症状会持续整个孕期[2]。恶心呕吐持续加重，出现脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗，称为妊娠剧吐（hyperemesis gravidarum，HG）[3]。妊娠剧吐不仅会降低孕期生活质量，缩短工作时间，增加医疗花费，造成心理障碍，同时影响孕妇健康，导致脱水、营养不良、胃肠道损伤、电解质紊乱、神经损伤[4]，引起临床并发症如Wernicke 脑病、甲状腺功能亢进、胎龄小、出生体重低、早产等[5]。

中医药学把妊娠早期出现的严重恶心呕吐，头晕厌食，甚则食入即吐者，称为妊娠恶阻[6]，也叫“子病”“妊娠呕吐”等。孕妇呕吐不止，不能进食，进而阴液亏损、精气耗散，出现精神萎靡、形体消瘦、眼眶下陷甚至呕吐带血样物、发热口渴、尿少便秘等气阴两亏的严重证候。

鉴于妊娠剧吐对女性的危害和不受孕妇周围重视，本文搜集近5 年的文献，对妊娠剧吐的相关研究总结如下：

1 西医发病原因

妊娠剧吐发生机制目前尚不明确，一般认为涉及遗传、生理、心理以及社会文化等因素。

1.1 内分泌

妊娠剧吐与绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）水平的升高以及甲状腺功能的改变有关，约60%的患者会出现暂时甲状腺功能亢进，呕吐程度与游离甲状腺激素密切相关[7]。早孕反应的发生与结束时间段和血HCG 水平升降同步，而且胎盘质量增加的妇女血HCG 水平升高，出现剧烈呕吐的发生率也高。

1.2 抑郁

Dekkers 等[8]研究显示，血HCG 和心理障碍都与妊娠恶心呕吐的严重程度有关，在孕12～14 周，血HCG 水平和抑郁是影响妊娠恶心呕吐发生的独立因素，且血HCG 水平和抑郁对其有协同作用。

1.3 遗传

Fejzo 等[9]认为GDF15 和IGFBP7 与妊娠剧吐有关，在全基因组关联研究中发现有显著意义的位点，涉及GDF15 和IGFBP7 这两个基因，均与恶病质、食欲等有关。Fejzo 等[10]认为GDF15 与家族性和复发性妊娠剧吐密切相关，而且通过抑制GDF15 可以使小鼠食欲恢复，增加体重。

1.4 幽门螺杆菌

近年来研究发现幽门螺杆菌阳性与妊娠剧吐之间存在相关性[11]，Grooten 等[12]进行的前瞻性队列研究发现，幽门螺杆菌是妊娠呕吐的独立危险因素。此外，精神过度紧张、焦虑、生活环境和经济状况较差等情况也容易发生妊娠剧吐[7]。

2 中医病因病机

中医认为妊娠剧吐主要为胃虚、肝热及痰滞导致[6]。妊娠后血聚冲任以养胎，冲脉气盛，或因胃气虚弱，冲气夹胃气上逆；或因肝郁化热，肝血虚而肝火旺，又肝脉夹胃贯膈，冲气、肝火上逆犯胃；或因脾阳虚水湿不化，痰饮内停，冲气夹痰饮上逆，均导致胃失和降，发生恶心呕吐。冲气上逆，胃失和降为本病主要的发病机制。

3 治疗进展

3.1 西医治疗

3.1.1 维生素B6+多西拉敏 McParlin 等[13]研究发现，维生素B6可以改善轻度妊娠恶心呕吐症状，维生素B6联合多西拉敏可以改善其中度症状；美国妇产科医师学会（ACOG）鉴于A 级证据[1]维生素B6联合多西拉敏可以安全有效治疗妊娠恶心呕吐，不增加胎儿患先天性畸形和其他不良妊娠结局的风险，将其作为一线用药推荐使用。

3.1.2 甲氧氯普胺 目前尚无证据显示甲氧氯普胺对孕期及新生儿有不良影响，丹麦的一项大样本量队列研究证实[14]，使用甲氧氯普胺的孕妇没有观察到增加重大畸形的风险，整个孕期可以安全使用。

3.1.3 异丙嗪 异丙嗪的止吐效果与甲氧氯普胺相似，但副作用等较甲氧氯普胺多[15]，目前没有充分的证据表明对胎儿的风险。

3.1.4 昂丹司琼 昂丹司琼通过拮抗中枢神经达到止吐的目的，其对胎儿的安全性饱受争议。Ritchie 等[16]认为在孕10 周前服用昂丹司琼，不利于胎儿的心脏活动。Danielsson 等[17]研究发现昂丹司琼可因剂量改变大鼠胚胎心律，诱发胚胎相关畸形。Lemon[18]等认为昂丹司琼增加新生儿室间隔缺损的风险，可能是由过高剂量引起。另一方面，Parker 等[19]调查发现与不治疗比较，妊娠恶心呕吐早期使用昂丹司琼的畸形风险并没有增加。Huybrechts 等[20]认为，在孕早期使用昂丹司琼总体上不增加先天性畸形的风险。由于流行病学研究的异质性和局限性，使得关于孕妇使用昂丹司琼的安全研究出现不同的结果，需要更多的研究来定义风险大幅增加的临界剂量。

3.1.5 糖皮质激素 甲基强的松龙可缓解妊娠剧吐的症状，但糖皮质激素会增加胎儿唇裂的风险，ACOG 把它作为最后考虑的治疗方法[1]。

3.2 中医治疗

3.2.1 中药 中医药学把个体化治疗作为最优方案，胡荣魁等[21]认为要兼顾孕妇特殊生理状态与病情，灵活运用消食化痰、疏肝解郁、平冲降气等治疗原则，使用旋覆代赭汤与丁香柿蒂汤等治疗，以达平肝和胃，重镇降逆之效。韩氏妇科[22]从胃从肝从脾论治，分别用香砂六君子汤、清热止呕汤和二陈汤加减治疗，尤其是当气阴两虚证患者出现电解质紊乱、酸碱失衡等情况，在西医营养支持的同时选用生脉饮合增液汤加减。罗氏妇科[23]推崇“注重调护真阴，反对辛燥”的观点，结合岭南气候湿热特点，常予橘皮竹茹汤、香砂六君子汤及生脉饮等加减治疗。但汤药口感较差，孕妇感官系统受影响容易或呕或吐，不能坚持服用，影响疗效，不便进一步推广。

3.2.2 针刺 临床中患者和医生都不愿意在妊娠期间使用药物，担心可能对胎儿有致畸作用，考虑使用一些非药物疗法，其特点是绿色、经济、副作用低。中医药学通过针刺、按压等方式刺激穴位，调节人体的气血功能，进而治疗疾病。临床通常选用和胃降逆穴位如足三里、内关、中脘穴等。Allais[24]等通过前两周扎4 次，后两周每周扎1 次，共治疗6 次，针刺风池、印堂、中脘、内关、足三里和太冲6 个穴位，扎入刺激得气后留针30 min，发现其可以迅速缓解恶心呕吐，虽然该研究样本量很小且无对照组，但为患者寻求绿色疗法提供了一个方向。

3.2.3 穴位按压 穴位按压与针灸的治疗原理相似，作为一种安全的非侵入性治疗很有吸引力。来自马来西亚的一项双盲随机对照试验显示[25]，妊娠剧吐患者佩戴穴位贴压带刺激内关穴，每天12 h，连续3 d，可明显减轻恶心呕吐及酮尿等症状，并缩短住院时间。Tara 等[26]研究显示，按压内关穴10 min，每天4 次，连续4 d，可以减轻妊娠恶心呕吐等症状。Negarandeh等[27]在耳朵的零点、胃、交感、神门和贲门穴位各贴一磁性种子，通过4 d，每天3 次，每次30 s 以上的适度按压，发现可以缓解孕妇的恶心症状，但不能明显缓解呕吐。

3.2.4 穴位注射 冯欣等[28]通过meta 分析和试验序贯分析认为，用维生素B1注射内关穴治疗妊娠剧吐，每天注射100 mg，连续3 d 以上可以取得显著效果。

3.3 心理及饮食治疗

3.3.1 心理疗法 刘格利等[29]发现心理干预可以显著缓解患者焦虑情绪，通过深入沟通引导调节情绪，向孕妇周围普及情感支持的重要性，加强科普宣教，消除孕妇心理障碍以及放松训练等方式，取得明显疗效。结果显示，观察组出院时焦虑评分明显低于对照组，尿酮体转阴天数及住院天数较对照组均显著缩短。何亚丽[30]对妊娠剧吐患者进行心理和音乐双重干预也取得显著效果，通过情感支持、心理疏导、育婴体验及行为干预，同时选用舒缓音乐2 次/d，每次播放30 min以内，并指导患者冥想。结果显示，干预组出院时焦虑、抑郁评分显著低于对照组，疗效显著高于对照组，住院时间较对照组也显著缩短。

3.3.2 生姜 Anh 等[31]对关于生姜的几项随机对照研究进行了综合系统评价，发现在大多数研究中生姜可以有效缓解妊娠恶心呕吐症状及消化功能等。Hu 等[32]进行荟萃分析认为，生姜可明显缓解恶心与全身症状，对呕吐无显著影响，而且生姜的疗效虽然优于维生素B6，但差异无统计意义（P ＞0.05）。在Sharifzadeh 等[33]的研究中，生姜可以有效缓解各时间段妊娠恶心呕吐的严重程度，不增加对胎儿的风险。

综上所述，妊娠剧吐对孕妇的影响被低估，育龄女性对孕期用药的致畸风险有很高的认识，由于担心止吐药对胎儿的安全问题，许多孕妇宁愿忍受恶心呕吐等症状也不肯及时治疗。西医方面昂丹司琼等止吐药物应用于妊娠呕吐的安全性仍需进一步研究，寻找最大安全剂量。而维生素B6和多西拉敏的联合使用，是目前唯一专门针对妊娠恶心呕吐的安全有效药物，其对胎儿没有风险[1]，同时也是中、美、加等国家指南建议的首要治疗选择[34]，但国内尚无多西拉敏。穴位刺激方面，穴位按压可以缓解部分症状，针刺治疗妊娠剧吐的证据尚不充分，缺乏高质量的随机对照试验研究来证明疗效，需要更大规模、更高质量的研究，为中西医治疗妊娠呕吐提供高级别的循证医学证据。心理方面需要向孕妇周围宣传情感支持的重要性，帮助孕妇消除心理障碍，提高治疗效果。