从明清古代文献论乳腺增生症与乳腺癌的关系

罗润佳 王星宇 徐茜茜 孙 雪 李静蔚

1.山东中医药大学第一临床医学院，山东济南 250014；2.山东中医药大学中医学院，山东济南 250014；3.山东中医药大学附属医院乳腺甲状腺外科，山东济南 250014

乳腺增生症与乳腺癌都是女性常见的乳腺疾病。乳腺增生症占全部乳腺疾病的70%以上[1]。乳腺癌在全球女性癌症的发病率及死亡率中均居于首位[2]。现代研究[3]表明，良性乳腺疾病和癌症风险之间存在很强的相关性，组织学表现为异型性的增生性疾病患者，癌症风险较高。王桂玲等[4]发现，乳腺增生症有转变为乳腺癌的可能，应尽可能避免诱因出现，以降低患病风险。明清时期，中医外科学发展达到鼎盛，名家辈出，对乳腺增生症与乳腺癌有较全面的认识，并发现两者之间的关联，为后世疾病的诊疗构建了基本框架。现依据明清时期中医外科学著作，从病名、病因、病机、临床表现、治则治法方面，探讨明清之际中医学对乳腺增生症、乳腺癌关系的认识。

1 病名

乳腺增生症的中医病名仍未统一，有“乳中结核”“乳核”等。乳癖病名最早见于《中藏经》“治疗小儿乳癖，胸腹高喘急吐乳汁”[5]。但并非现代医学所描述的乳房结块类疾病。直至明代龚居中《外科活人定本》曰：“乳癖，此症生于正乳之上，……何谓之癖，若硬而不痛，如顽核之类。”[6]首次将“乳癖”与乳房肿块联系在一起并论述。清代高秉钧《疡科心得集》[7]中记载“有乳中结核，形如丸卵，不疼痛，不发寒热，皮色不变，其核随喜怒为消长，此名乳癖”。与现代乳腺增生症随情绪、月经周期而变化的临床表现相符。

乳腺癌病名在古代医籍中表述多样，有“乳石痈”“妒乳”等。南宋陈自明《妇人大全良方》首次提出乳岩“若初起内结小核，或如鳖棋子，不赤不痛，积之岁月渐大，巉岩崩破，如熟榴，或内溃深洞，血水滴沥……名曰乳岩，为难疗”[8]。在中医药高等院校《中医外科学》[9]教材中，乳岩相当于西医学中的乳腺癌，因此中医多用乳岩表示乳腺癌。

单就病名而论，乳腺增生症与乳腺癌在早期古代医籍中表述较杂乱，直至明清以后至近现代，中医病名逐渐统一，以乳癖代指乳腺增生症，乳岩代指乳腺癌。《杂病源流犀烛·积聚症瘕痃癖痞源流》曰：“癖者，匿也，潜匿两肋之间，寻摸不见，有时而痛，始觉有物。”[10]乳癖之名反映出乳房内结核时而遍寻不见，时而随情志、天癸变化疼痛的特点。乳岩多是对晚期乳腺癌的直观描写，由于古代社会环境及医疗技术等因素，早期乳腺癌诊断较困难，进展为晚期乳腺癌后，才有肿块似巉岩或深洞的描述。两者病名抓住疾病的关键特征，体现出中医外科学对疾病的命名特点。祁坤在《外科大成》中提出“乳中结核，如梅如李，虽患日浅，亦乳岩之渐也”[11]。《外科证治秘要》也认为“乳痰，即乳癖之大者……即乳岩之根也”[12]。可见明清时期已有医家认为乳癖日久不治或治法不当可能会进展为乳岩。

2 病因

乳癖主要病因：①情志异常。《罗氏会约医镜》云“大凡乳证，因奎怒者……”[13]，指出乳腺疾病与情绪有关。《外科正宗》曰“乳癖……其核随喜怒消长”[14]，认为乳癖与“思虑、怒恼”相关。《潘氏外科秘本九种》记载“乳癖厥阴郁积成”[15]，女子以肝为先天，乳头属足厥阴肝经，若情志不畅，气机郁滞，肝失疏泄易生乳癖之疾。②饮食劳倦。邹岳《外科真诠》中载“乳癖总由形寒饮冷，加以气郁痰饮流入胃络，积聚不散所致”[16]。邹岳认为，长期外受风寒、恣食生冷，导致肝气郁滞，伤及脾土，脾失健运，遂生痰浊，且乳房属足阳明胃经，痰饮流入胃络，上行至乳房积聚成块，则生乳癖。③冲任失调。妇人年老后，因胎产劳作等因素，气血不足，冲任失调，发为乳癖。正如《外科启玄》云：“如妇人年五十以外，气血衰败，常时郁闷，乳中结核，天阴作痛。”[17]

乳岩主要病因：①情志异常。《外科证治全生集·阴症门·乳岩》载“因哀哭忧愁，患难惊恐所致”[18]。《外科证治全书》曰“乳岩者，于乳房结成隐核……多由忧郁患难惊恐，日夕累积”[19]。明清时期多认为，乳岩发生与忧郁哀愁有关，忧郁伤肝，气机郁滞，忧思伤脾，脾土运化不利又为肝木所克，痰浊内生，肝脾两伤，痰气郁结形成乳岩。②正气不足。《外证医案汇编》载“正气虚则岩”[20]，《疡医大全》中记载“有生乳痈……变成乳岩……人以为毒深结于乳房也，谁知气血大亏乎”[21]。因此，人体正气亏虚，不能御邪，邪气趁虚而入积聚乳络，耗伤精血，气血不足，发为乳岩。

乳癖与乳岩两者病因同中存异，情志异常是乳腺疾病发病的关键因素，肝脾两伤是乳癖、乳岩发病的共同基础。乳岩另一关键病因则是正气亏虚，若乳癖经久不治，冲任失调，致毒邪凝滞，正虚邪恋，日久化毒，发展为乳岩。《外科真诠》中载“乳癖……若年老气衰，患者经数载不治者，宜节饮食，息恼怒，庶免乳岩之变”[16]。邹岳提出，乳癖可能进展为乳岩，患者应饮食有度，保持情绪愉悦，避免乳岩之变。由此可见，明清时期古代医家已发现两者病因有一定的相关性，这与现代研究[22]结果相符。

3 病机

乳癖主要病机：①肝脾郁结。《外科心法要诀》中有“乳中结核梅李形，……证由肝脾郁结成”[23]的论述。肝主疏泄，调节人体气机的运行，宜条达舒畅。若情志失调，肝气郁滞，气血运行不畅，气滞血瘀阻于乳络。脾为后天之本、气血化生之源。若饮食不节，恣食生冷厚味或肝木乘脾，脾失健运，痰湿内生，痰气互结、瘀血阻络而发病。②肝肾虚损，冲任失调。《外证医案汇编》“乳中结核，虽云肝病，其本在肾”[20]，《黄帝内经·素问》载有女子“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”[24]。冲任二脉起于胞宫，胞脉系于肾，肾精充盛化生天癸。妇人年老，肾精不足，冲任失调，不能滋养肝阴，肝肾两亏，乳络失养，发为乳癖。

乳岩主要病机：①肝脾郁怒，气血凝滞。《景岳全书·妇人规》“乳岩属肝脾二脏郁怒，气血亏损”[25]，《外科心法要诀》“乳岩初结核隐疼，肝脾两损气郁凝”[23]。部分医家认为，忧思郁怒，情志不畅，日久伤肝，肝失条达，继而克脾，脾失健运，痰浊内生，气血痰浊凝滞阻于乳房，则生乳岩。②阴阳失调。所谓“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪”[24]，阴阳调则体健，阴阳失调则变生他病。陈实功《外科正宗》曰：“妇人左乳结核，三年方生肿痛……此阳有余而阴不足也。”[14]陈实功认为，乳岩病机为阴阳失调，以阴虚为主。而高文《外科图说》云：“乳岩……此毒阴极阳衰。”[26]王洪绪《外科证治全生集》认为“初起乳中生一小块，不痛不痒，症与瘰恶核相若，是阴寒结痰”[18]。高文、王洪绪提出乳岩病机为阴盛阳衰，阴寒内结于乳络。③热毒蕴结。马培之评论《外科证治全生集》时提出“乳岩乃心肝二经，气火郁结，七情内伤之病”[27]，认为乳岩是情志内伤所致心肝气火郁结，积久化火成毒，热毒内盛结于乳内而成。④气血亏虚，冲任失调。张景岳认为，脾胃不足、冲任失调是乳岩重要病机。傅山提出“气血亏损，元气损伤”为乳岩病机之一[28]。冲任脉上荣为乳，下行为经，与女子关系密切。气血亏虚不能滋养冲任二脉，冲任失调，气血运行受阻，瘀滞乳内，日久结为乳岩。

肝脾两伤是乳癖与乳岩发生的病机基础，如《外科心法要诀》所云：“（乳房结核）由肝、脾二经气郁结滞而成。情势虽小，不可轻忽。若耽延日久不消，轻成乳劳，重成乳岩。”[23]另，冲任失调、气血亏虚是乳癖向乳岩转变的关键病机。《普济方》记载：“石奶……年四十以下，间有可治者；五十以上，有此决死。”[29]《疡医大全》中也载有“乳栗（即乳岩），凡三十岁内气血旺者可治，四十岁以外气血衰败者难治”[21]的论述。因古代医疗条件的限制，患有乳腺癌则生存率极低，而《普济方》与《疡医大全》所载的乳岩可治则是指乳腺癌癌前病变可治，若患者精神恬淡，冲任调和，气血充盛可治，反之难治。

4 临床表现

陈实功在《外科正宗》中指出“乳癖乃乳中结核，形如丸卵，或坠重作痛，或不痛，皮色不变，其核随喜怒消长”[14]。《外科心法要诀》有“此证乳房结核坚硬，小者如梅，大者如李，按之不移，推之不动，时时隐痛，皮色如常”[23]的论述。明清时期医家对乳癖的临床特征进行了详尽描述，为后世所用，与现代医学乳腺增生症的临床表现[30]相符。

高秉钧所著《疡科心得集》记载：“夫乳岩之起也，……初如豆大，渐若棋子，不红不肿，不疼不痒，或半年一年，或两载三载，渐长渐大，始生疼痛，痛则无解日，后肿如堆栗，或如覆碗，紫色气秽，渐渐溃烂，深者如岩穴，凸者如泛莲，……凡犯此者，百人百死。”[7]对早期、晚期乳岩的体征以及预后都有详细描述。《证治准绳》载：“袒其胸，左乳侧疮口大如碗，恶肉紫黯，嶙峋嵌深……夏月好以手捋乳头，遂时时有汁出。”[31]《医宗金鉴》载：“自乳中结核起，初如枣栗……若年深日久，即潮热恶寒，始觉大痛，牵引胸腋，肿如覆碗坚硬。”[32]可见古代医家已认识到乳腺癌可有乳头溢液的症状，并发生腋窝、胸胁转移。

明清时期，医家对乳腺增生症及乳腺癌的临床表现、病程、预后已有较为全面的认识。另外，高思敬在《外科医镜》中写到“予三十年内，所见乳岩症不下一百有奇，期间偶有一二苟延岁月，竞得终其天年者，其故何哉？殆非真乳岩，乃类乳岩”[33]。提出“真乳岩”与“类乳岩”的概念，认为“类乳岩”即乳癖，两者初起症状相似，病因病机具有共同点，且早期临床症状相似，病程渐久后显示差异，因此若乳癖不及时治疗，有变生乳岩之害。

5 治则治法

明清之际对乳癖认识逐渐全面，治则治法有了新的发展。内治法：①疏肝理气，健脾养血。《疡医大全》陈远公曰：“胃土最畏肝木，肝气亦不舒矣……治法不必治胃，但治肝而肿自消矣，用加味逍遥散。”[21]《外科枢要》云：“郁结伤脾而结核者，归脾汤兼栝楼散。”[34]疏肝健脾以调畅气机，化解乳中结块。②温阳化痰，活血散瘀。王洪绪《外科证治全生集》记载“（阳和汤）如治乳癖乳岩，加土贝五钱”[18]。《医学入门》载“结核亦有气血虚弱，略被外感内伤，以致痰瘀凝滞，俱以古芷贝散为主”[35]。痰浊、瘀血是导致乳癖的重要病理因素，温化寒痰，活血化瘀，可有效治疗乳癖。③补养肝肾，调和冲任。余听鸿认为“乳中结核，虽云肝病，其本在肾”[20]。肾为先天之本，肝为女子先天，且肝肾精血同源，肝失疏泄，肾精不足，均可导致冲任失调，气血凝滞乳房形成肿块。外治法：《张氏医通》[36]、《疡科心得集》[7]运用鲫鱼膏、肉桂膏外敷治疗乳癖。龚居中[6]则使用灸法治疗乳癖，提出“乳癖……初起必痒，以小艾炙五七壮，其毒自消”的治法。

同时，对乳岩的认识更加深刻，认为乳腺癌是本虚标实的疾病，总体上以补养气血、扶助正气为治则，在辨证论治的基础上加以理气、化痰、解毒。内治法：①疏肝解郁。《外科正宗》有“知觉若早，姑用清肝解郁汤或益气养荣汤，患者再加清心静养，无挂无碍，服药调理，尚可苟延岁月”[14]的论述。②温阳化痰。《外科证治全生集》载“（乳岩）其初起以犀黄丸……或以阳和汤加土贝五钱”[18]。③清肝解毒。马培之[27]认为乳岩的治疗应清热泻火，凉血解毒，医案中记载“肝郁乳核气化为火，抽引掣痛，恐酿成乳岩大症，宜清肝汤主之”。④补益气血。傅青主认为“夫乳痈成岩……治之法，必须大补其气血以生其精，不必在泻其毒”[37]。《医宗金鉴》载“（乳岩初期）速宜外用灸法，内服养血之剂”[32]。外治法：《外科正宗》提出“（乳岩）惟初生核时，急用艾灸核顶，待次日起泡挑破，用披针针入四分，用冰蛳散条插入核内，糊纸封盖，至十三日，其核自落，用玉红膏生肌敛口，再当保养，庶不再发”[14]。《外科证治全生集》[18]记载外用大蟾拔毒治疗乳岩。

随着明清时期中医外科学发展完善，将内外治法在乳癖、乳岩治疗过程中相结合，获得了更好的疗效。总的来说，两者都注重疏肝理气以及情志的调摄，将气机调畅作为治疗疾病的关键。此外，人体内气血充盛，脏腑平和，则“邪不可干”，乳癖与乳岩的辨证治疗都注重补益气血，匡扶正气。若乳癖长久不治，耗伤气血或情志忧郁，则有变生乳岩的风险。《医方辨难大成》云：“乳病结核，久之变坏，莫厉于乳岩。”[38]乳岩为古代中医外科绝症之一，古代医家发现其与乳癖之间的相关性，在治疗上提出乳癖应早治、速治的方法，采用多种治法预防乳癖进一步发展，也体现出中医“治未病”思想中“既病防变”的特点。

综上所述，通过对明清时期古代医学文献的分析，发现乳癖与乳岩在病名、病因病机、临床表现、治则治法中具有一定相关性。论著体现出各医家对这两种疾病的深刻见解，且描述了乳腺增生症与乳腺癌的关系，若及早施治尚可防止传变，失治误治则会进展为乳岩，为现代中医学治疗乳腺疾病提供了宝贵经验。目前乳腺癌发病率逐年增高，系统治疗后仍存在复发风险，若能通过中医药治疗预防乳腺癌发生，阻断癌前病变进展，将会为乳腺癌的预防、治疗提供新的思路，拓宽中医药在肿瘤领域的发展空间。