从肝论治甲亢性骨质疏松的相关性探讨

胡飞 李双蕾 宋石开 陈远瑾 覃海恋 胡洲映

1.广西中医药大学，广西 南宁 530001

2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023

甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)简称甲亢，是以甲状腺激素异常分泌过多为特点的一组常见内分泌疾病。甲亢患者骨量易丢失，是引起骨质疏松的危险因素之一[1]，也是引起继发性骨质疏松的常见原因[2]。近年来，甲亢性骨质疏松成为继糖尿病性骨质疏松症之后又一关注热点[3]。因其具有隐匿性，直到发生脆性骨折时才被诊断，故早期临床表现多以甲亢的症状为主，具体表现为怕热多汗、心慌手抖、大便次数增多、多食易饥等，到病情加重时还可出现腰膝酸软、全身骨痛、身高缩短、骨骼变形等骨质疏松的症状。有报道指出甲亢患者发生骨质疏松的概率为21.8%，发生骨量减少为37.1%[4]。目前积极地抗甲亢及补钙辅助治疗是较明确的治疗方案，因疗程较长，副作用较大，造成了社会和家庭的沉重负担，故探讨从肝论治甲亢性骨质疏松的发病机制及防治具有重要意义。

1 中医肝与甲亢性骨质疏松的相关性记载

1.1 肝与甲亢

祖国医学没有甲亢的病名，但有与其相关的记载，前人将甲状腺肿大类疾病统称为“瘿瘤”“瘿气”等。由此可见，瘿病不等同于现代医学中的甲亢，还包括了多种甲状腺疾病：如甲状腺功能减退症、亚临床甲状腺炎、弥漫性毒性甲状腺肿等。刘祥秀等[5]提出瘿病分为瘿气、瘿病眼病、瘿痛等，其中瘿气相当于西医学中的弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)。而Graves病是引起甲亢的最常见原因，占50%～80%[6]，由此可见，甲亢可根据瘿气辨证施治。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡，连目系”。而甲状腺的解剖位置在颈前下方甲状软骨下软组织内，刚好在肝经的循行上，可说明甲状腺疾病与中医肝脏有着密切的关系。中医学认为甲亢的发生多因情志内伤所致，正如宋·陈言在《三因极一病证方论·瘿瘤证治》中所说“夫血气凝滞，结瘿瘤者……随忧愁消长。清代沈金鳌言：“瘿之为病……其源皆由肝火。”肝旺势必克土、扰心、刑金、伤肾，这与临床上甲亢的病变发展规律相符，即发病初期为肝气郁滞，随着病程的延长，病情加重，从实转虚。

1.2 肝与骨质疏松

中医学对骨质疏松病名并无明确记载，大致属于中医学“骨痿”“骨痹”等范畴。《素问·五常政大论篇》曰：“木曰敷和……敷和之纪，木德周行，阳舒阴布”说明肝主疏泄，调畅气机，促进气血的运行，气为血之帅，气行则血旺，气血旺盛周而复始则促进筋骨的生长；肝气衰则气血瘀滞，阻塞流通，导致筋骨失养，日久而痹。且肝主筋司运动，说明骨痹的发病与肝脏的关系密切，《素问·痹论篇》曰：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸。”说明肝气亏虚，则筋骨活动不利，气血瘀滞，不通则痛，发而骨痹。肝主藏血，肾藏精，肝肾同源，精血同源，正如张介宾《类经·藏象类》记载：“肝肾为子母， 其气相通也”。指出肝肾母子精血互化，两脏经络相连、气血相通，共同促进骨骼的生长。

2 现代中医学对肝藏血主疏泄的相关性探讨

现代医学认为肝脏是人体内目前最为复杂的脏器，它包括消化、神经、内分泌、免疫、代谢等在内2 000多种功能[7]，相当于一个化学加工厂，几乎参与体内一切物质的代谢，参与营养物质的分解与合成，濡养全身，维持机体的正常机能。这与中医藏象学肝主藏血、主疏泄的作用是相符的[8]。肝主疏泄和藏血机能是相互为用、相辅相成的。肝内贮藏充足的血液可涵养肝气，以保证肝主疏泄的正常发挥；血液藏于肝中，以及肝血输布外周，或下注冲任形成月经，又需要在肝主疏泄作用的调解下完成。

2.1 肝藏血主疏泄与情绪

肝主疏泄调畅情志，主要表现在肝气郁结与亢逆两方面。若肝气郁结或亢进，出现情志活动异常，前者常见情志抑郁、惆怅怅惘；后者多见急躁、易怒等。有学者指出从“应激医学”开展对“肝主疏泄调畅情志”的相关生物学机制研究是目前研究的热点[9]。肝主疏泄在机体心理应激中占主导地位，急性应激时肝实证主要以血浆中去甲肾上腺素、肾上腺素含量增高而出现交感神经偏亢的功能紊乱为主；肝虚证则与之相反，出现烦躁易怒、头晕、失眠等。甲状腺激素分泌过多或甲亢时，可引起中枢神经亢进，临床表现与面临急性应激时的情况基本一致。肝主疏泄功能失调会引起肝血不足，使濡养功能减退，四肢、筋骨等出现异常。且有研究[10]发现，骨质疏松的发病与情志密切有关。Stetler等[11]认为其机制可能是通过对下丘脑-垂体-肾上腺皮质的调控，从而增加其发病的风险。

2.2 肝主疏泄与消化

肝气疏泄是保障脾胃功能正常的前提，正如《黄帝内经》记载：“木之性主疏泄……全赖肝木之气以疏泄之。”现代很多研究已经证实肝主疏泄影响消化功能与脑肠轴理论密切相关。而脑-肠轴功能的发挥依赖于胃泌素(GAS)、胃动素(MOT)等胃肠道活性物质的调节。GAS可促进胃肠道的分泌功能，增加胃肠道的运动，充分吸收食物中的营养物质[12]。MOT分布在小肠，促进胃肠运动并加快水、电解质的运输，使胃肠代谢有序进行[13]。甲状腺激素可通过调控胃肠道平滑肌细胞增加其对神经递质的兴奋性，具体表现在甲状腺激素分泌过多时肠胃蠕动加速，呈现出多食易饥、大便次数增多等高代谢症状。同时，肝主疏泄功能失调，颈前下方甲状软骨下软组织内可引起胃肠功能紊乱，阻碍营养物质在胃肠道的吸收，使胃肠中维生素D的合成减少，导致钙、磷吸收障碍，引起负钙平衡，促使骨代谢紊乱破坏骨骼的健康[14]。

2.3 肝藏血主疏泄与生殖

人类的生殖依赖肝主藏血、肝主疏泄的功能。两者正常运行，则气血冲任调和，宗筋得以濡养，精血充足则女子正常胎孕，男子生育机能正常。肝主疏泄影响生殖主要通过下丘脑-垂体-性腺轴调控，肝气疏泄尤为关键，而情志的变化对性腺轴的影响与肝在性腺轴中起到的调节作用大致相符[15]；肝血充足、肝气畅达则肝血流注冲脉，冲脉血海充盈则月经按时来潮。若肝血不足，常致月经量少，甚或闭经，长此以往会导致生殖系统的破坏，人体各种激素水平分泌下降，直接或间接导致骨质的低下、骨量的减少。由此可见，肝藏血主疏泄与骨质疏松之间以生殖、内分泌、神经系统等为媒介，相互关联，相互影响。

3 现代中医学关于肝-甲亢性骨质疏松的相关性研究

3.1 从肝论治甲亢的相关性探讨

任志雄等[16]认为甲状腺疾病其病位在甲状腺，首次提出甲状腺为“奇恒之府，有助肝疏泄，助肾生阳之功”。可见，从肝论治甲状腺疾病具有重要意义。目前一般认为甲亢的基本病机是肝郁，属于自身免疫性疾病，炎症细胞及其释放的炎症因子在甲亢的发病过程中发挥重要作用，参与病情的进展。姚沛雨等[17]认为肝失疏泄为甲亢发病基础，予以益气养阴、清热泻火等中药治疗，作用于肝脏皮质醇，使机体的基础代谢率降低，减轻高代谢症状，具有显著的抗炎、免疫效果，促进甲状腺功能的恢复。刘怀珍等[18]认为柴芍二至散可减少机体TNF-α、IL-6等炎症因子的表达，矫正Th1/Th2免疫混乱，调节免疫功能，减轻炎症反应，达到养肝、抗炎作用。调肝养肝可调畅全身气机，调整脏腑功能，达到了良工治未病的效果。

3.2 从肝论治骨质疏松症的相关性探讨

郭宏敏在不否认传统脾肾论治理论的基础上，认同“肝藏血，主疏泄，以血为体，以气为用，肝体阴而用阳。”基于“肝肾同源”理论提出“以肝为中心”，注重补肝柔筋，调理气血阴阳，自拟骨松方在临床上取得良效[19]。有研究[20]表明补益肝肾活血方可促进机体骨质生成，降低骨质吸收，从而缓解临床症状。又有研究指出[21]肝失疏泄通过使人体血钙降低、维生素D、钙磷的代谢紊乱及甲状旁腺激素升高，最终导致骨质疏松症。而郁久成瘀，何升华等[22]认为血瘀会导致骨内微循环障碍，使骨重建失衡，最终引发骨质疏松。蔡美芹[23]认为疏肝温肾痰瘀双解汤配合针灸能促进对抗骨吸收，提高骨钙素水平，纠正激素失衡，刺激肝经改善局部血液循环，有效缓解腰背疼痛症状。

4 从肝论治甲亢性骨质疏松的意义

甲亢性骨质疏松属于高转换性骨质疏松[24]，笔者认为从肝论治是重点，积极治疗原发病是前提，中医“肝”与内分泌调节、免疫调节、炎症反应、物质转化等过程紧密相关，大量研究也证实了肝的功能失常是引起甲状腺激素调节和骨代谢加剧的共同源头。大量研究表明在甲亢得以控制后的第一年骨密度明显增加，在甲功恢复的3～6年之后，甲亢并发的骨质疏松得以恢复[25]。目前对于此病的临床研究较少，希望涌现更多关于中医药防治甲亢性骨质疏松的理论支撑及临床实践，以期为今后的临床诊疗中提供新思路。