多囊卵巢综合征的奇经辨证规律探析*

韩佳芮 吴兆利

1 辽宁中医药大学研究生学院 辽宁 沈阳 110847

2 辽宁中医药大学针灸推拿学院 辽宁 沈阳 110847

多囊卵巢综合征（PCOS）是临床常见的生殖内分泌疾病，在育龄期妇女中发病率高达20%[1]。迄今，PCOS的病因和发病机制还不明确。在中医学中并没有PCOS的病名，根据临床表现可将其归属于“月经不调”“闭经”“不孕”“肥胖”“癥瘕”等病证范畴，多数学者认为是肝、脾、肾三脏功能失调，产生痰饮、瘀血等病理产物而致。本病病机复杂，笔者认为，仅从脏腑、病因、气血角度辨证剖析PCOS并不完善，难以全面阐释疾病传变规律。本文以奇经辨证为核心，从PCOS脏腑病机与奇经系统的关系角度出发，对PCOS的奇经辨治规律进行深入探析，以期拓展临床辨证论治PCOS的思路。

1 奇经辨证的内涵

奇经辨证是经络辨证的重要组成部分，既归属于经络辨证，又可作为一种独立的辨证方法。《难经·二十八难》指出“比于圣人图设沟渠，沟渠满溢，流于深湖……入于八脉，而不还周”，奇经八脉与十二经脉、脏腑均联系紧密，而八脉为病不仅与十二经脉是动病、所生病相交织，奇经辨证是将八脉生理功能及其所系奇恒之腑、五脏六腑、十二经脉、气血津液的病变而反映于外的症状、体征全面综合分析[2]。故奇经辨证将脏腑、六经、气血、八纲等辨证方法融于一体，是临床诊治各科病证时不可忽视的一种辨证方法。

《黄帝内经》提出“督脉为病，女子不孕”，诸多妇科病症均与奇经病变有关。宋代陈自明认为“妇女病三十六种，昔因冲任劳损所致”，妇科疾病的诊治本就重视冲任气血的调理。叶天士《临证指南医案·崩漏》云“思经水必诸路之血，贮于血海而下。其不致崩决淋漓者，任脉为之担任，带脉为之约束。刚维跷脉之拥护，督脉以总督其统摄”。由此可知，奇经八脉以冲、任、督三脉为核心，以带脉为诸经之约束，阳维以维诸阳、阴维以维诸阴，阴跷入于阳、阳跷入于阴，阴阳和合，经脉气血蓄溢有序，而妇人生理活动得以正常维系。故妇科疾病的诊治应尤其注重奇经病变上的辨治。

2 PCOS的奇经辨证规律

PCOS病位在胞宫，包含子宫、输卵管及卵巢等，其功能涵盖内生殖器官的功能，即出纳精气，通脑髓，联五脏。《儒门事亲·证妇人带下赤白错分寒热解六》言“冲、任、督三脉，同起而异行，一源而三歧”，冲、任、督三脉与胞宫直接相通。其中，冲、任均为隶属于脑的生殖之经[3]；而督脉主司生殖，又与冲任二脉相通，督脉“上额交巅上，入络脑”，与脑直接相连，这与现代医学认为PCOS与肾上腺的分泌以及“下丘脑—垂体—卵巢轴”的神经内分泌调节失常不谋而合。督脉得肾中命门之火温煦，“属肾贯心”，总督一身之阳；而冲、任二脉主阴，三脉共同调节一身气血，使阴阳协调。奇经三脉与全身经络相连，又循行女性生殖器官，“冲、任、督三脉……皆络带脉……统于篡户，巡阴器，行廷孔、溺孔上端……以带脉束之”，三脉均受带脉之约束，若带脉为病，也会导致奇经三脉功能失常并累及女性生殖器官。PCOS以肾虚为本，冲、任、督同源于胞宫，均交通于肾，又为肾所主，为带脉约束，这是PCOS奇经辨证规律重要的理论基础与辨证核心。

2.1 肝肾不足，累及冲任之脉：“女子以肝为先天”，清代唐宗海在《血证论》中提到“冲任本属肝经……其根在肾也”，PCOS的发病应同时考虑肝肾。肾主闭藏，为月经之主，肾精亏虚，则经血化生无源。“肝司血海”，一方面肝主藏血，肝木需得肾水之滋养，才可实现“肝血有余，下注于血海”，变化为月经；同时，肝主疏泄，体阴而用阳，肝之疏泄守职才可使血脉通畅，月经应期。《临证指南医案·调经》云“八脉隶乎肝肾”，肝肾脏腑气血不足，必然会导致冲任气血失调。另从经络循行角度而言，肝肾经脉均与冲任之脉相通，肝肾与冲任之间可通过经络连属发生疾病传变：冲脉之循行除第二支脉“伏膂之脉”由会阴穴向后上循脊里外，另外两支或与足少阴肾经相并而挟脐循腹上行，或出于腹气街后，向下注入足少阴肾经与之并行；而任脉主干循行于腹部，亦与足少阴肾经相会。故PCOS之肝肾不足常累及冲任，临床可见冲任不足证与冲任瘀阻证。

PCOS除有女性生殖系统临床表现外，还会发生多毛、痤疮、黑棘皮等，这些外在变化是脏腑经络内部病变反映于外的表现。若任脉不通，冲脉气血上逆，气血不得按时疏泄于血室反循经络上行外泄于肌肤毫毛，则出现口唇多毛之症，此亦为冲任瘀阻证的表现。有研究发现,黑棘皮的分布属阴的部位发生频率高于属阳的部位[4]，阴脉病变，阳亢而阴弱。痤疮多分布于面额部与下颌部，多为任脉循行部位，有研究显示合并痤疮患者体质多为气虚质和血瘀质[5]。以上都间接提示了冲任不足证与冲任瘀阻证之病理变化。

2.2 肾虚为本，累及督脉：PCOS发病病机以肾虚为本，肾脏与督脉相通，督脉为“阳脉之海”，主司生殖，运行肾气，得命门之火温煦，总督一身之阳。古人早有认知，督脉病变与女子不孕密切相关，《素问·骨空论》云：“督脉为病，脊强反折……此生病，从少腹上冲心而痛，不得前后，为冲疝，其女子不孕。”若肾阳不足，必然累及督脉，影响女子生殖功能，而致督脉阳虚证，临床表现多为形体肥胖，经行量少；或重阴难以转阳，卵子排出无力，难以摄精成孕，常伴性欲淡漠、怕冷、阴道分泌物少等症。

2.3 脾肾虚弱，累及带脉：肥胖是PCOS患者的典型表现，“肥人多痰湿”，而“湿”多从脾肾虚而生，PCOS患者之肾阳虚衰，使脾土不得温煦，水液不得输布，日久则积生痰湿。唐荣川于《中西汇通医经精义》中云：“带脉出于肾中，以周行脾位，由先天交于后天脾者也。”带脉系于脾，属络肾，受脾肾先后天之精的滋养，若脾肾虚弱，则会累及带脉。有研究显示80%的PCOS肥胖患者为腹型肥胖，分布于腹部皮下和腹腔内的脂肪组织是导致PCOS患者糖脂代谢及生殖功能异常的重要发生风险因素[6]，这种特异性部位表现与带脉的经脉循行相符。李时珍《奇经八脉考》曰：“带脉也……女子月事不来，绝继复下，令人无子。”若痰湿阻滞腹部，腰脐不利，致带脉失约，不能固摄胞宫，临床可见崩漏、带下、胞胎不固等表现，此为带脉失约证。若痰湿阻滞日久，胞宫气血疏泄受阻，或痰浊与气血互结，痰凝血瘀，冲任督之气血亦难通畅，可见月经量少、闭经，甚则精卵难合而致不孕，此为带脉瘀滞证。

2.4 冲任督带损伤，累及胞脉：叶天士提出“久病入络”理论，吴以岭认为疾病病变部位“由经脉继及络脉”，物质病理改变“初为气结在经，久则血伤入络”[7]，而PCOS病位在胞宫，冲任督“一源而三歧”均出于胞宫，带脉“下系于胞宫”，胞脉为隶属于胞宫的血脉，其细小脉络为胞络，能将脏腑汇聚于冲任二脉的阴血下注于胞宫，胞宫络于胞脉，依赖于胞脉气血的濡养，以维持其生理功能。若冲脉不盛、任脉不通、督阳不振，日久入络，则会累及胞脉受损。经主气，络主血，“女子以气为用，以血为本”，胞脉及胞络络体细小迂曲，胞络气血环流缓慢，病则“易滞易瘀”；由气入血，病则“易积成形”；同时胞络为阴络，为脏腑之络，病久入深，病则“易入难出”[8]，病理进展中冲任督带损伤而致胞脉气血阻滞与络病学说的“久病入络伤血”相一致。PCOS早期形成的卵巢多囊样改变之形态结局以及PCOS远期高危并发症子宫内膜癌和乳腺癌也体现了该思想。

3 PCOS奇经辨证的临床应用

奇经辨证思想从古至今一直被广泛应用于妇科临床，叶天士继承《黄帝内经》等有关奇经八脉的理论，认为“任脉为之担任，带脉为之约束，刚维跷脉之拥护，督脉以总督其统摄”，明确提出奇经八脉与月经的关系，又提出了奇经专用药，“督脉为病，用鹿角以为温煦；任脉为病，用龟板以为静摄；冲脉为病，用紫石英以为镇逆”“河车血肉温养，同石英收镇冲脉”。叶氏对于奇经的治疗以“通补”为主，强调流通气血、通经达络之意[9]，PCOS据奇经辨证的上述分析，其辨证分型可为：冲任不足、冲任瘀阻、督脉阳虚、带脉失约、带脉瘀滞，因此对PCOS的治疗也应为通补兼施。

针灸治疗PCOS临床疗效越来越被认可，虽然暂无相关文献系统报道有关奇经辨证应用于针灸治疗PCOS的临床研究，但大多医家在使用针灸治疗该病时，选穴结果均考虑到了任、督脉等奇经穴位，可见奇经辨证的思想在针灸临床应用中早已有所体现。

4 结语

综上所述，PCOS之奇经辨证可概括为冲任不足证、冲任瘀阻证、督脉阳虚证、带脉失约证、带脉瘀滞证五个证型，其补充和丰富了PCOS辨证论治的内容。奇经辨证的依据并不脱离于“肾虚为本”之脏腑病机，同时符合现代医学肾上腺的分泌以及下丘脑—垂体—卵巢轴的神经内分泌调节轴失调的病理变化，不论是PCOS内在脏腑病变，包括胞宫病变，还是PCOS的外在形体及皮肤表现，都可从经脉络属角度进一步说明其中复杂病机变化的因果关系。通过探析PCOS的奇经辨证规律，进一步发挥奇经论治，无论在针灸治疗及中药治疗中均可以拓展临床诊疗思路，为PCOS的针灸和针药系统化治疗提供理论依据。