岐黄针疗法治疗膝骨性关节炎经验撷萃*

陈娇莹，钟默默，傅诗韵，吴 融，张瑞琳，贺 君,，陈振虎,△

(1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405)

膝骨性关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)是以膝关节软骨的退行性病变及关节软骨下骨质再生为主的一种慢性关节炎，临床主要表现为关节疼痛与肿胀、关节活动受限与关节畸形[1-2]。中国60岁以上人群中，放射学上和症状性膝关节骨性关节炎的患病率分别为34.1%和11.1%，患有症状性KOA的终生风险估计为45%[3-4]，严重影响患者生活质量。随着中国人口老龄化水平的逐步攀升，KOA将会为社会带来较大的医疗、经济负担。因此，有效预防及治疗KOA是当今社会亟待解决的医疗健康问题。临床中KOA的治疗须依据患者自身危险因素、病变部位及程度等遵循阶梯化、个体化原则[5]。早、中期的KOA患者以非手术基础治疗为主，如患者教育、功能锻炼、针灸与中西药等，此类基础治疗对缓解疼痛、延缓疾病进展、改善关节功能和提高患者生活质量具有重要作用，可贯穿KOA治疗始终。

陈振虎教授在传统针灸的基础上结合《黄帝内经》的经筋理论及五刺法提出了岐黄针疗法，该疗法取穴精、手法轻巧和见效快，可有效缓解患者疼痛，改善运动功能，优化了传统针刺中存在的取穴多、留针时间长和疗程长等问题。岐黄针疗法在膝骨性关节炎的治疗中疗效确切[6]，本研究将从取穴思路、手法特点等方面介绍陈师运用岐黄针疗法治疗膝骨性关节炎的经验。

1 病因病机与临证思路

KOA属中医“经筋病”范畴，病位在肉筋骨，常因劳累、气候变化等因素加重。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至合而为痹”，因风、寒和湿等外邪侵淫，适逢身形之虚，邪气客形，累日成疾，阻滞经脉，气血痹阻，膝部失养，损乎肌肉、流窜筋骨而发病。

经筋辨证是岐黄针疗法治疗KOA的核心思路。《杂病源流犀烛》载：“筋之所总聚处，则在于膝。”《素问·脉要精微论》指出:“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣”。膝部是经筋会集之处，十二经筋生理功能的正常发挥关系到膝部的屈伸及步态，经筋为病是膝关节病变的重要原因。治疗方面《灵枢·终始》提出：“在骨守骨，在筋守筋”，而传统针刺治疗上多重经络气血的补泻，忽略了经筋在KOA疾病的发生和发展中的作用。经络与经筋相互依存，若经筋未得解结，则经络无以加护，势必使病程缠绵难愈，因而从经筋理论来论治此病具有重要的意义。

邪之在膝，首辨经筋所伤，次辨五体，明确深浅之别。病邪先伤其筋，后乃中肉，深可至骨。筋骨肉相互依存，“筋为刚”，诸筋坚劲刚强，可外束骨骼，“骨为干”提供支撑作用，“肉为墙”是力的来源。当机体退变时，三者互相影响，常呈现出“肉筋骨并重”的病理状态[7]。现代医学研究认为肌肉通过筋发力带动骨以产生正常肢体活动，当肌肉不能正确发力时会引起筋的松弛、撕裂等损伤性改变，久而久之筋病变处将发生炎性渗出、黏连与增生等病变导致骨损，最终破坏膝关节的力学平衡，导致KOA的发生[8]。因此，KOA与膝部“肉”“筋”“骨”三者失和相关，治疗时兼顾之。

总之，陈师认为KOA发生的根本在于膝部经筋受累，累及膝部肉、筋和骨，最终导致病情的发生与发展。临证陈师辨经筋以施治，兼肉筋骨同调，以减轻患者的疼痛，恢复膝关节的正常生理功能。

2 岐黄针的特点

陈师长期从事针灸临床一线工作，在传承传统针灸基础上开拓创新，提出岐黄针疗法，利用岐黄针(注册名：一次性无菌穴位针，渝械注准20202200072)并结合《黄帝内经》经筋辨证及五刺法的一种新型针灸疗法，具有取穴精少、见效快、疗程短、可重复性高和适应症广泛等特点，临床可广泛应用于内外妇儿等多科病症。

岐黄针是在古代九针的圆针、员利针和长针的基础上融入了现代的制作工艺的新型空心针灸针，与传统针灸针相比具有鲜明的特点。一者，岐黄针的针尖呈圆弧形，既圆且利，可疏导分肉间的经气而不伤肌肉。张景岳在《类经·九针》指出:“针如卵形，以利导于分肉间，盖恐过伤肌肉，以竭脾气，故用不在锐，而主治分间之邪气也”。圆弧形的针尖在进针的过程中可以最大程度地起到扩张、挤压和疏通穴位深部组织和牵拉感受器的效果，形成针感，而针感是针刺起效的关键。此外，在行针过程中圆弧形的针尖不易损伤血管及临近组织，安全性更高，故“用不在锐”。二者，岐黄针针身中空，可有效提高针体的硬度，而硬度的增高使得针刺手法能向病处传导，实现气至病所。与此同时医者又可通过透明的针柄观察有无回血判断是否刺伤血管，并及时调整行针方向，避免再次损伤血管。

3 岐黄针结合经筋辨证治疗KOA

岐黄针的针具有自身特色，在临床应用中也具有完整的“理-法-方(穴)-术”体系。在KOA的诊疗中，陈师注重经筋辨证，立足于肉筋骨同调，提出了“点-线-面”结合的治疗方法，以经筋为“线”，以分筋取穴或脏腑气血相关的穴位为“点”，再根据病变层次的“面”选取五刺法，具有穴少而效宏的特点，针刺手法轻柔，操作迅速，可在更小的针刺量的基础上达到更佳的针刺疗效。现将陈师经验分步阐述如下。

3.1 首辨经筋，四诊为参

辨经筋是岐黄针治疗KOA的首要步骤，结合经络循行特点和患者症状体征，明确病在何经筋。

十二经筋主运动，是十二经脉之气结聚于筋肉关节的体系，与十二经脉相互补充，使人体成为一个整体。十二经筋的循行不同于十二经脉，具有明显的节段性，在循行过程中散络结聚于肢体各个关节，如肩、肘、腕、膝和踝之处。《素问·痿论》指出“宗筋主束骨而利机关也”，经筋联结百骸，维系周身，或支撑人体以坐立走行，或相互协同以产生运动。膝为筋之府，多条经筋在循行中结于膝部，关乎膝关节正常生理功能的发挥，如足太阳经筋“邪上结于膝”，足少阳经筋“结于膝外廉”，足阳明经筋“上循骭，结于膝”，足太阴经筋“结于膝内辅骨”等。因此，KOA的病变与循行的经筋有直接联系。KOA患者常表现出膝部运动功能障碍、疼痛与乏力等病症，多因外邪入侵或内有所伤而使膝部经筋气血失和、不通或不荣为病。

四诊的结合运用是经筋诊查的重要环节，辨清病变经筋所在，以针疏通经筋气血，达到减缓疼痛、恢复肢体正常功能活动等治疗目的。“望而知之谓之神”，先通过望诊观察患者膝部，有无肿胀、关节畸形等。此外，陈师常使患者主动或被动活动膝关节，在运动状态下来观察患者疼痛部位。“问为审察病机之关键”，在望诊的基础上有针对性的问诊可在有限的接诊时间里高效整合信息，指导切诊与闻诊，进一步精准定位。《灵枢·卫气》指出:切诊“必先按而在久，应于手”，医者专注于指下，对经筋的病变了然于胸。切诊需与闻诊紧密结合，询问患者在切按时的不同感受，静心听患者的反馈，或因喜按而长舒，或因拒按而呻吟。陈师在经筋辨证时重用押手，以一定的力度触摸、循按经筋，观察患者表情变化并询问是否有不适，再以不同力度切按局部经筋，沉心感知指下的变化，如结节、条索、结块、空虚感和僵硬感等病变[9]，这些病变都提示该经筋的邪之虚实及气血盛衰。因此，陈师指出，四诊合参用在经筋切诊时不可或缺，是提升针灸疗效的重要手段。

3.2 审慎选穴，精准为要

精准取穴是提高临床疗效关键，明确经筋所属的“线”后，需结合患者病情审慎分析取穴，完成从“线”到“点”的辨证。岐黄针疗法选穴一般取2～3个穴位，陈师认为临证治病取穴需精要，减少对卫气的损伤。《灵枢·禁服》指出:“凡刺之理，经脉为始，营其所行，知其度量……审察卫气，为百病母，调诸虚实，虚实乃止。”针刺需谨守卫气，卫气失常易变生百病，所谓过犹不及，精准取穴也是医者需恪守的准则。

3.2.1 近治病所，通达经筋 同一经筋可通过关节划分为多个筋部，岐黄针疗法的选穴以筋部选穴为主，结合穴位的近治作用选取病变筋部结聚点处的穴位进行针刺。《灵枢·小针解》曰:“皮肉筋脉各有所处者，言经络各有所主也”。皮肉筋脉各主一定的部位，筋部结聚点处的穴位与KOA具有相关性，这些穴位既是相应病候显露之处，也是主治所在。

足六经筋皆在膝的筋部有所结聚，临床中可根据患者疼痛部位及关节活动受限情况辨证取穴。“足阳明之筋……其支者，结于外辅骨，合少阳”，足阳明经筋及足少阳经筋皆结于外辅骨，所以当膝部表现出外侧的病变时可取膝阳关穴。如《针灸甲乙经》所言：“膝外廉痛，不可屈伸，胫痹不仁，阳关主之。”足阳明经筋的循行在下肢有两个分支，一支于膝外侧与足少阳经筋相合，另一支“上循骭，结于膝”，故膝部前侧病变、支胫转筋者可选犊鼻穴。所谓“刺犊鼻者，屈而不能伸”。足太阳经筋结于“腘”，且与其别者于“腘中”并，腘中即委中，故“腘挛”引起的疼痛和膝关节活动障碍可选委中穴。《灵枢·经筋》载:“足太阴之筋……结于膝内辅骨”“足少阴之筋，……而上结于内辅骨之下”“足厥阴之筋，……上结内辅之下”。足三阴在膝部皆在内辅骨处结聚，而曲泉穴在《灵枢·本输》中的定位是“辅骨之下，大筋之上也”，故膝关节内侧的疼痛可取曲泉穴。针刺这些穴位，可通而决之，疏其横络，达到“解结”之效，则诸痛不利皆去，达事半功倍之功。

3.2.2 远调气血，扶正祛邪 经筋的功能活动，又依靠脏腑经络气血的濡养而得以维持，所以体表的筋肉疾患是与经脉、内脏的生理病理影响息息相通的[10]。KOA的发病内因主要为肝肾不足、劳累过度，使“横络盛加于大经之上”，外因主要为风寒湿邪经筋扭错，使“津液涩渗”“迫切而为沬”“排分肉、肉裂而痛”，从而出现膝关节的疼痛及活动受限。故而陈师除了在局部疏通外，还重视远调腧穴以“补肝肾”“祛风”，临床多用风市、气海俞和悬钟等穴。高式国在《针灸穴名解》提出:“风市穴为治诸风之要穴，如偏枯麻醉，湿疹，中风不语等症皆可取此，犹治诸风之市集也”。风市主治下肢风痹不仁、半身不遂等症，因此当膝部感受风邪致病，表现出麻木、善行数变等特点时可选择针刺风市穴。气海俞所在的膀胱经行于脊、腰、尻和下肢，气海俞亦主治于此；气海穴为腹部气血来源、生气之海，气海俞是气海的背俞穴，气血多有汇集，有调补肝肾、舒筋壮骨之功，陈师治疗下肢活动障碍的疾病常用气海俞，行针时使针感向患处传导。悬钟穴是八会穴中“髓”之会，《铜人腧穴针灸图经》载:可治“膝胻痛，筋挛足不收履，坐不能起”，陈师认为，悬钟为髓之所聚，功补肝肾、益精髓。

3.3 善用五刺，气至病所

病有浮沉之分，刺有深浅之辨，选定针刺的“点”后，仍要明析针需作用的“面”，针刺所到达的层面不同，针刺效果大相径庭[11]。《素问·刺要论》指出:“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道，深浅不得，反为大害”。人体结构由外往里分为皮、脉、筋、内和骨五体，感四时风寒湿邪则发为皮痹、脉痹、筋痹、骨痹和肉痹。“凡刺有五，以应五脏”，在针刺方法中，五刺法“半刺、豹文刺、合谷刺、关刺、输刺”分别与五体痹相应。陈师以《黄帝内经》为指导思想，将“五刺法”应用到岐黄针法中，强调气至即止，谨守其中，勿内伤良肉，勿引邪入里。

“五刺法”在临床上的应用应结合病程及病症，以更好辨别病邪部位、病在层次。一方面，可通过病程大致判断，若为急性起病，其病位多数较浅，如急性腰扭伤多辨为“肌痹”，刺法的选择上可选择“合谷刺”；若病程较长，病进则为“骨痹”，或年老体虚者，邪易入内，其辨证也多为“筋痹”“骨痹”，可选择“关刺”及“输刺”。另一方面，可通过症状辨别，如《素问·痹论》所言:“痹在于骨则重……在于筋则屈不伸，在于肉则不仁”。病邪常随经筋所行留于膝部为患，或壅于肉，或积于筋，或滞于骨，因此出现或麻木，或屈不伸，或沉重乏力等症状，这些症状不一定会在患者身上同时出现，一旦出现都反映了邪侵肉、筋和骨的病机。临床中可辨为五体痹中的“肌痹”“筋痹”“骨痹”，刺法的选择上以“五刺法”中的“合谷刺”“关刺”“输刺”相应以治之。

陈师认为单纯的五体病变较少见，临床中多以合病为主，因此需选用复合手法治疗。KOA的病变与“肉、筋、骨”相关，刺法的选择要参照所选穴位与病变的程度来确定何种刺法做为主体。譬如，KOA早期多见筋肉俱伤，若此时所伤以筋为主，则以关刺为主行针，将针尖抵病变之筋以舒筋活血，并行合谷刺宣泄肌肉中邪气以同治筋肉。KOA日久损骨，骨不为坚，肉无濡养，变生为痿，此时则以输刺为主行针，持针直刺至骨面疏泻深居骨节间的邪气[12]。

使肾气得旺、肾精得长,后稍提针行合谷刺于分肉间，一针三穴，调整气血盛衰以缓解疼痛。岐黄针的复合手法可促进经气流动，患者治疗局部可有温热感，有“从卫取气”之效，达烧山火之效而无其手法之繁琐[13]。

陈师强调，行针勿忘治神。《医宗金鉴》载:“夫法之所施，使患者不知其苦也”。行针前当注重与患者沟通，缓解其紧张情绪；行针当时做到“轻”“快”的二字诀，破皮时手法迅速，追求无痛进针，勿惊其神；操作时谨守针法，用力适度，透过层层组织直达病所，行关刺时“慎无出血”，行输刺时“无伤脉肉”，勿耗损正气。《灵枢·邪气脏腑病形》指出:“中气穴则针游于巷”。岐黄针行针手法轻巧、灵动，整个过程不过10余秒，避免了重手法及强刺激引起的疼痛不适，有效减轻了患者对针刺的恐惧情绪，提高了接受度。

4 医案举隅

患者，林某，男，67岁，2019年6月12日初诊。主诉：双膝疼痛1年余，加重1周。病史：患者于1年多前出现双侧膝关节疼痛，久行及上下楼梯为甚，屈曲功能活动受限，查X光提示双侧膝关节退行性改变，考虑为膝骨性关节炎，予塞来昔布胶囊口服后疼痛稍缓解，但症状反复。1周前患者双膝疼痛加重，刻下见：神清，精神一般，双膝疼痛，以膝盖外侧及后侧为主，久行及上下楼梯时疼痛加重，屈伸受限，下蹲困难，余无不适，舌淡，苔薄白，脉沉细。查体：双膝关节无肤温升高，肤色正常，双膝关节内侧及外侧压痛(+)，浮髌试验(-)，抽屉试验(-)，骨摩擦音(+)。膝关节WOMAC评分36分、简式McGill疼痛评分量表18分。西医诊断：膝骨性关节炎。中医诊断：膝痹;辨证：肝肾不足证。治法：补气活血，通络止痛。患者疼痛以右膝外侧、后侧为主，与足少阳经筋、足太阳膀胱经筋相关，取穴阳陵泉、曲泉穴和气海俞(双侧)。患者取合适体位后充分暴露受术处，医师取1.5寸(规格：0.3 mm×55 mm)岐黄针，以飞针手法快速进针，先输刺直抵骨面，进针深度约50 mm，后沿经筋循行方向分别做合谷刺，行针毕即出针，以棉球按压针孔片刻。针后患者自觉膝痛减轻，下蹲后站起较不费力。嘱避免爬楼梯及重体力劳动，适当膝部功能锻炼。隔日针刺1次，3次为1个疗程。1个疗程后患者膝部疼痛基本消失，膝关节WOMAC评分12分、简式McGill疼痛评分量表6分。治疗结束8周后电话随访，患者恢复可，未有复发。

按：“膝者筋之府”，或因劳伤，或有虚损，加诸外邪，而伤其经筋，发为疼痛拘挛、屈伸不利，在中医治疗上当从经筋论治。岐黄针疗法治疗KOA立足于经筋理论，根据病位深浅运用五刺法，具有较强的针对性。患者年老体虚，肝肾不足，又多劳累，耗伤气血，经筋不得养而发病。病程较久，病深入里，骨难持重，肉不为坚。患者疼痛主要是膝关节的内侧及外侧，结合切诊可知病关乎足少阳经筋及足太阳经筋，“经脉所过，主治所及”，辨明经筋病位所在，近取该经筋在膝关节结聚点的附近穴位，远调气血以疏筋活血、扶正祛邪。膝阳关穴为足少阳胆经腧穴，位于膝外侧经筋结聚点附近，具舒筋通络、温阳散寒之效；曲泉穴属足厥阴肝经腧穴，是肝经合穴，有调达疏解、活血止痛之功；兼远取气海俞激发经络之气、补益经筋。患者膝痹日久，病及“骨”，损其“肉”，刺法的选用以输刺为主，并结合合谷刺行针。针刺治疗的关键在于调整经筋气血，气血行而病痛止。岐黄针疗法治疗KOA辨证取穴精准，操作简便，见效快，可重复性高，继承与发扬了传统针灸的优势，临床中表现出肢体疼痛及活动障碍的疾病亦可以考虑从经筋方面论治，可有收效。

5 结语

岐黄针疗法在KOA的临床治疗中显示出良好的疗效，可有效缓解患者膝关节疼痛、僵硬的症状，改善日常活动功能，在操作上且有取穴精准、操作简便、见效快和可重复性高的优势，继承并发扬了针灸的优势，为针灸从经筋论治膝骨关节炎提供了参考。陈振虎教授也将就岐黄针疗法治疗KOA展开进一步的研究，为其疗效提供更高级别的循证医学证据。