叶天士《临证指南医案》伏邪理论探析

姚鹏宇，程广清

(1. 山东省老年医学学会， 济南 250012； 2. 山东省陶汉华名老中医药专家传承工作室 ，济南 250014； 3. 山东第一医科大学第一附属医院中医科，济南 250014； 4. 李长生全国名老中医工作室，济南 250014)

清代著名医家叶天士出身医学世家，幼承庭训，广拜名师，继承前人学术经验，遍采众家之长，师古不泥古，创立新说，别开法门。创立卫气营血辨证，继承完善温病学说；明晰脾胃分治，倡导胃阴学说；阐发奇经理论，丰富络病内容，在中医学理论的创新发展中建树颇多。《临证指南医案》为其门人华岫云搜集临证医案加以分类整理编撰而成，是一部反映叶天士临床经验和学术思想的关键著作[1-2]。伏邪是指感受邪气藏伏于体内而不立即发病的病邪。临床上一切伏而不即发的致病邪气均可称为伏邪。感受邪气，留而不去，伏藏体内，伺机而发，是伏邪的发病特点。伏邪理论源于《黄帝内经》，是中医学应用广泛的病理学概念。“伏邪”理论亦是叶天士学术思想的重要组成部分。《临证指南医案》一书中，肝风、虚劳、咳嗽、肺痿、痞、哮、温热、暑、痰饮、癍痧疹瘰等近20余篇涉及伏邪相关内容和60余则医案运用伏邪理论指导临证诊疗。

1 伏邪概述

伏邪理论的产生是以《黄帝内经》的相关论述为依据，经过后世医家不断阐释发挥而构建，意指人体感受邪气不即刻发病，病邪在体内潜伏一段时间，或在有外邪引动的作用下逾时而发[3]。《伤寒论·平脉法》中载伏气之名论曰：“伏气之病，以意候之，今月之内，欲知伏气。假令旧有伏气，当须脉之。[4]”成无己《注解伤寒论·平脉法第二》注：“冬时感寒，伏藏于经中，不即发者，谓之伏气”[5]，论述伏寒化温病机。清·吴又可《瘟疫论》倡“伏邪”之名，并提出“邪伏膜原”病机。刘吉人的《伏邪新书》是论述伏邪的专著，《伏邪新书·伏邪病名解》载：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者，亦谓之曰伏邪。有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。[6]”叶天士是伏邪理论的践行者，叶案中多次提到伏气、伏邪、伏热、伏暑、伏饮、伏毒等病理概念。时至今日，伏邪理论仍被广泛用于指导临床疾病的诊疗，常见从伏邪论治的疾病有类风湿关节炎、系统性红斑狼疮[7]等免疫系统疾病、血管性痴呆、短暂性脑缺血发作、原发性癫痫[8]等神经系统疾病，急性肾小球肾炎[8]、肾病综合征[9]、糖尿病肾病[10]等泌尿系统疾病，冠心病、心肌炎[11]等循环系统疾病，非典型肺炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病[11]等呼吸系统疾病，慢性萎缩性胃炎[12]、慢性乙型肝炎、酒精性肝病[13]、溃疡性结肠炎等消化系统疾病，变应性鼻炎[14]等五官科疾病和子宫内膜异位症[15]等妇科疾病。

2 叶天士伏邪理论特色

以叶案为依据，从伏邪与新感鉴别、伏邪时空特点、邪正关系、辨证方法、分期论治和搜剔伏邪之法等6个方面，对叶天士伏邪理论进行论述。

2.1 伏邪、新感鉴别

新感与伏邪是两种不同的发病学说，二者具有明显的差异。叶天士对于二者的鉴别，主要是对于二者病理特征的把握。伏邪为病具有匿藏日久、耗散正气、遇因易触发的特点，而新感邪气发病具有受邪即发、起病多实、易于传变的特点。《幼科要略》载：“幼科亦有伏邪，治从大方。然暴感为多”[16]494，启示伏邪、新感在不同人群中的发病及伏邪治法组方特点。

叶天士鉴别伏邪、新感二者之异是为了选择正确的治法，避免误治延病。由于伏邪、新感致病机理的差异性，二者治法有着明显的不同。《临证指南医案·泄泻》载：“夫所伏之邪，非比暴感发散可解。[16]299”《临证指南医案·暑》邵新甫言：“要知伏气为病，四时皆有，但不比风寒之邪一汗而解[16]227。”叶案中关于前医不明伏邪、新感之别误治延病的论述屡见不鲜。如《临证指南医案·咳嗽》载：“冬春温邪，最忌发散，谓非暴感，汗则重劫阴伤，迫成虚劳一途[16]50-51。”《临证指南医案·暑》言： “此非伤寒暴感，皆夏秋间暑湿热气内郁，新凉引动内伏之邪，当以轻剂清解三焦。奈何医者不晓伏气为病，但以发散消食寒凉清火为事，致胃汁消亡，真阴尽烁”[16]219等。受邪即发与潜而后发是鉴别二者的主要特点，伏邪、新感可由同一性质的邪气导致。邵新甫云：“盖暑湿之伤，骤者在当时为患，缓者于秋后为伏气之疾。[16]227”伏邪盘踞于内，随时诱发，其病情机制较为复杂，治疗比较新感亦更为棘手，叶天士治疗伏邪要义总以搜逐所伏、透散邪气、达邪外出为主，祛其病根，解其症状。

然而伏邪、新感又不是绝对的对立，二者具有密切的联系性。新感邪气留而不去可变化为伏邪，《临证指南医案·哮》华玉堂言：“若夫哮证，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞，故频发频止，淹缠岁月。[16]194”伏邪、新感可同时为病，《临证指南医案·疸》载：“述初病似疟，乃夏暑先伏，秋凉继受。[16]200”伏邪发病亦可被新感所引动诱发。《临证指南医案·哮》载：“新邪引动宿邪[16]193。”《临证指南医案·温热》言：“近日冬温，引动宿病，加以劳复[16]210。”《临证指南医案·暑》曰：“新凉引动内伏之邪，当以轻剂清解三焦[16]219。”《临证指南医案·痰饮》载：“寒邪外侵，引动饮邪[16]246。”《临证指南医案·癍痧疹瘰》言：“暴寒骤加，伏热更炽”[16]240等皆属于此。

2.2 伏邪时空特点

伏邪具有时间性、空间性的特点，即因为邪气性质、人体体质、正气虚损程度等因素的差异性，伏邪在发病的时间上具有节律性，在病位具有特异性。

叶天士根据所伏邪气性质及伏邪诱发因素等，对于伏邪的发病时间做出了丰富的论述。如伏暑一病，即暑夏摄生不慎，感受暑邪，潜伏体内，不即时发病，直至秋凉或多寒之时，为时令邪气诱而发之的暑病。《素问·生气通天论篇》中言：“夏伤于暑，秋为痎疟。”夏季感邪、秋季发病是伏暑的发病时间特点。叶天士有“夏秋伏暑，寒露后发”[16]275“伏暑至深秋后发”[16]216“伏暑当秋凉而发，初病如疟”[16]319等论述，明确伏暑发病多于深秋时节或寒露之后。春温为病，阴精亏损，冬受寒邪，伏藏于内，化为伏热，至春而发。《素问·生气通天论篇》载：“冬不藏精，春必病温”，叶天士援引《黄帝内经》意以解病情：“冬月温暖，真气未得潜藏，邪乘内虚而伏。因惊蛰节，春阳内动，伏气乃发”[16]342“冬月伏邪，入春病自里发”[16]513。《幼科要略·伏气》载：“春温一症，由冬令收藏未固，昔人以冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳，以春木内应肝胆也。[16]474”春季阳气升浮，人亦应之，故伏气随时节自发。除伏暑与春温外，其他类型伏邪在发病时间上亦有节律性特点。如《临证指南医案·癍痧疹瘰》载：“凉风外袭，伏热内蒸，秋金主令，内应乎肺。[16]240”秋季清肃之令，外寒束表，伏热不达，亦能发病。《临证指南医案·痰饮》载：“饮邪伏湿，乃阳伤窃发”[16]255，以饮为阴邪，阳盛则制，阳虚则发，虽未明言时令和节气发作，但秋冬时节发病为多，伏饮、伏湿等阴邪、阳伤之时，亦必为病。同时《临证指南医案·痹》载：“遇冷饮凉即病，此久伏湿邪，阳气伤损”[16]343，日常饮食、损阳遇冷皆可诱发。春季地气上升，阳动气升，多诱发伏邪。《临证指南医案·痰饮》载：“伏饮阴浊上干，因春地气主升而发。[16]254”伏邪发病的时间特点，一方面由于邪气与自然之气同气相求的特点，一方面也与人体正气亏损有关。叶天士既关注人身阴阳气血之变动，也重视自然界变化。

邪气既感伏于人身，据气之异所伏不同。《素问·太阴阳明论篇》载：“伤于风者，上先受之；伤于湿者下先受之”，以邪气阴阳属性之异，辨其所犯病位之不同。叶天士亦承《黄帝内经》之论，首辨伏邪阴阳，明其所犯。温热为阳邪，多伤阴分：“热伏阴分”，阳邪亦袭阳位。从三焦分言，上焦者人身阳位也，所谓“温邪上伏”。湿饮诸邪属阴邪，叶天士有言：“湿邪伏于足少阴。”对于伏邪所伏病位十分明确，必明邪气所伏脏腑经络而能有的放矢。《临证指南医案·咳嗽》载：“伏邪久咳，胃虚呕食，即《内经》所谓胃咳之状者”[16]60，以伏邪咳嗽症见胃系表现，故辨邪伏于胃。

络病是广泛存在于多种疾病中的病理状态，叶天士秉承《黄帝内经》和仲景之论创建新说，丰富络病理论体系，推动了络病学的发展。叶天士不仅提出“久病入络” “久痛入络”等内容，其关于“邪伏于络”的论述将伏邪、络病结合应用，对于络病学理论亦具有一定意义。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》载：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”，文简言少，倡痰饮脾肾分理。叶天士体悟言：“仲景有要言不烦曰，饮邪必用温药和之。更分外饮治脾，内饮治肾。不读圣经，焉知此理”[16]251，明确指出“外饮治脾，内饮治肾”的痰饮证治思想。《临证指南医案·痰饮》载：“痰饮伏于至阴之界，肾脏络病无疑”[16]251，将久病入络、邪伏于络与内饮病肾等内容结合，从伏饮致病、邪在肾络治疗痰饮病。“外饮治脾，内饮治肾”此痰饮病之常法，亦有变法也，如针对“伏饮在于肝络”，叶天士遵“辛以通之”，以吴茱萸汤温肝阳、通肝络、化伏饮。对于伏邪时间性、空间性特点的认识，是在明辨伏邪病机的基础上建立的，明确伏邪发作时间，把握伏邪病位，为疾病正确治疗提供了参考。

2.3 从正邪两方面认识伏邪

叶天士临证遵循《黄帝内经》“正气存内，邪不可干” “邪之所凑，其气必虚” “至虚之处，便是容邪之处”等观点，重视邪正关系，从正邪两方面认识疾病。叶天士伏邪理论中对于邪正关系的论述主要体现在两方面，一为“正虚邪留”，邪气侵袭于人，正气亏虚，则留而不去，缠绵难愈，潜伏于内，伏邪所生；二为“正虚邪作”，邪气内伏，正盛则病休，虚则伏邪乘隙而发。

《临证指南医案》载：“虚中邪伏”[16]96“水亏温伏”[16]46“邪乘内虚而伏”[16]342，均是对正气亏虚、邪气留伏病机特点的介绍。叶天士言：“老年人须血气充溢，使邪不敢陷伏”[16]280，邪气陷伏因于体虚，体虚伏邪之内因也。邪气内伏亦损其正，《临证指南医案·风温》载：“风温热伏，更劫其阴。[16]207”正虚邪作，正虚之时即伏邪发作之际。如《临证指南医案·痰饮》载：“壮年下元久虚，收纳气泄。每交秋冬受冷，冷气深入，伏饮夹气上冲，为咳喘呕吐”[16]252，以阳虚之人受冷则病作。叶天士十分重视节气变化对于人体的影响，并明确提出“交节病变，总是虚证”的观点，交节之时正属气候变动之际。人与天地相应，正常人的身体会随气候变化自我调节，而正气亏虚之人适应能力较差，不能及时适应外界变化，则容易罹患新疾或使痼疾更甚[17]。伏邪在不同节气发作，亦与正气亏损有密切联系。《温热论》载：“温热虽久，总在一经为辨”，非止温病之伏邪，伏邪为宿病久邪，盘踞体内，大多数伏邪亦少变化，但体虚久蕴，邪亦非一成不变。叶天士有言：“阳虚之体，伏暑成疟”[16]279，言阳虚之体，伏暑易传变成疟邪。

正邪矛盾的把握，也为叶天士扶正祛邪治则奠定了基础。叶天士言“养正邪自却”[16]280“攻邪须兼养正”[16]377，扶正则邪不能踞，扶正则伏邪少发或不作；祛邪则正自来复，扶正祛邪相陈相因之法。叶天士治疗温热伏邪言：“但稚年受温邪，最易阴亏津耗，必兼滋清，以理久伏温邪为正”[16]212，扶正祛邪同施，据病情而各有侧重。

2.4 灵活选择辨证方法

辨证系治疗依据和识病之手段，中医学的辨证方法十分丰富，包括三焦辨证、卫气营血辨证、脏腑经络辨证等多种类型。叶天士临证根据伏邪特点，选择合适的辨证方法灵活辨证。其中卫气营血辨证系叶天士针对伏邪发病最常用的辨证方法。

伏暑为感受暑热邪气，邪气潜伏致病，叶天士辨治伏暑喜用卫气营血辨证法。伏暑为病，病起多伤气分，叶天士有言：“夫暑邪皆着气分”[16]217“伏暑阻其气分”[16]216“夏季伏暑内郁，治在气分”[16]47“初病伏暑，伤于气分”[16]222“大凡暑热伤气，湿着阻气”[16]224。伏暑之邪多踞气分，然伏暑病位非一成不变，根据卫气营血辨证的特点，伏暑亦有传变营分、逆走膻中、厥阴心包的可能，此属伏暑变证，在叶天士医案均有论述。如《临证指南医案·暑》载：“伏暑热气，过卫入营，治在手厥阴”[16]220， “初病伏暑，伤于气分……由气分之邪热。漫延于血分矣”[16]222。针对伏暑伤于营血，多以犀角地黄汤化裁治之。叶天士云：“凡伤寒须究六经，伏气须明三焦”[16]155“伏暑内发，三焦均受”[16]223，明确了伏暑邪气具有弥漫性特点，三焦皆病，然虽病三焦亦有偏重，可用三焦辨证法。叶天士言：“伏暑内发，三焦均受，然清理上中为要”[16]223“暑热必挟湿，吸气而受，先伤于上”[16]224。从三焦辨证看，其为病先伤于上中二焦，其病位侧重于上焦。叶天士关于伏毒论述多见于《幼科要略》，以卫气营血辨证法，辨析病机多为毒伏血分，其治疗“使蕴伏之毒透发为主”，以宣透为法，犀角地黄汤加减化裁。

温热伏邪从卫气营血辨证有邪伏气分、血分，而从六经辨证则以邪伏少阴多见。叶天士云：“夫温邪久伏少阴，古人立法，全以育阴祛热。[16]215”华岫云言：“湿为重浊有质之邪，若从外而受者，皆由地中之气升腾，从内而生者，皆由脾阳之不运。虽云雾露雨湿上先受之，地中潮湿下先受之。[16]235”伏湿之邪多伤于下，叶天士有论“湿邪伏于足少阴，当用温蒸阳气为主”[16]234，遵《金匮》之意从脏腑辨证论治伏湿。叶天士能阐发应用卫气营血辨证、三焦辨证于外感、杂病，可知其亦非执固法而应百病之人，选择合适的辨证方法，对于把握伏邪特点、确立正确治法具有重要意义。

2.5 分期论治解伏邪

伏邪具有反复发作、迁延难愈的特点。如《临证指南医案·哮》华德元言：“若夫哮症，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞，故频发频止，淹缠岁月”[16]194，论述伏饮哮喘频发、迁延之局面。伏邪为病主要分为发作期和潜伏期，未发时无有见症，不可知其病位所在、病邪性质，无从着手疗疾；发时随诱因引发，病势急迫且症状明显，治之当速。叶天士对于伏邪的发作特点及治疗提出：“譬之宵小，潜伏里闬，若不行动犯窃，难以强执。虽治当于病发，投以搜逐，而病去必当养正。[16]193”针对伏邪发作性特点，将伏邪发病的病程阶段分为伏邪发作期与潜伏期并分期论治。在邪气潜伏期和未发作之时，邪气未发难以祛除，故此时当以扶正为主；而伏邪发作，邪盛症现，速辨其病，据邪设法，搜邪气所在，逐邪出外，或清之下之散之温之，直折其势，达其巢窠，以祛病根。《临证指南医案·痰饮》载：“饮邪伏湿，乃阳伤窃发。此温经通络为要，缓用人参”[16]255、《临证指南医案·痢》载：“伏暑当秋凉而发，初病如疟，当从苦辛寒法。里邪炽烈。变为下痢，胃津被劫，阴液大耗。昔贤于热病液涸，急以救阴为务”[16]319，均体现了叶天士针对伏邪发作期、潜伏期特点，急则治标、缓则治本的思路。

2.6 创立搜法

搜法是叶天士基于伏邪潜伏于内、盘踞日久、病位难觅的特点而确立的治法。搜法即搜寻、寻找、搜捕、驱逐、搜剔之意。叶天士于伏邪搜法，有寒热搜法、芳香搜逐、虫药搜剔等；针对热伏于阴、寒伏于阳的伏邪病位及寒可化热的病性特点，叶天士还遵循同气相求、反佐用药的特点创立了寒热搜法。如《临证指南医案·诸痛》载：“初受寒湿，久则化热，深入阴分，必暮夜痛甚，医用和血驱风，焉能直入阴分。议东垣滋肾丸，搜其深藏伏邪。[16]399”滋肾丸又名通关丸、滋肾通关丸，载于李东垣《兰室秘藏·小便淋闭门》[18]。叶天士谓滋肾丸“以泻阴中伏热”，方中肉桂温通达下，引阴入阳；知母、黄柏清泻热邪，引阳入阴，搜而清之，清而补之。伏毒为病，积久而蕴，法当透发，必以芳香搜逐、达其深伏之位。叶天士言：“芳香搜逐，使蕴伏之毒透发。[16]496”叶天士云：“考《周礼》采毒药以攻病，藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结，乃古法”[16]377，言虫药搜剔通络之法。虫药搜法源于仲景，张仲景所立鳖甲煎丸一方即代表方，《临证指南医案·疟》载：“疟发既多，邪入于络，络属血分，汗下未能逐邪。仲景制鳖甲煎丸一法，搜剔络中留伏之邪”[16]293，以鳖甲煎丸搜剔络中伏邪。搜法亦非适用于伏邪的所有阶段，《临证指南医案·痰饮》载：“伏饮夹气上冲，为咳喘呕吐，疏肺降气不效者，病在肾络中也，盖精血少壮不旺，难以搜逐”[16]252，强调精血亏损、伏饮发作者，搜逐之法，难于施用。

3 结语

伏邪理论是中医学的重要内容，也是叶天士学术思想的重要组成部分。叶天士明确辨析新感、伏邪之异，避免误治，重视伏邪发病的时间性及邪气的病位特点，将正邪关系作为伏邪治疗的主要矛盾，针对伏邪病机灵活选择不同辨证方法，从发作期、潜伏期分期论治伏邪，并创立搜法的针对性治法。阐释叶案中运用伏邪理论的特点，对于把握伏邪理论、指导临床应用具有重要意义。