在医学留学生临床见习中开展标准化病人组合式教学的探索与思考

蔡劲薇，梁 敏，邝 建

（1.广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021；2.广东省人民医院老年医学研究所，广东 广州 510080）

随着“一带一路”倡议的提出和高等教育国际化程度的提高，我国已成为世界第三大留学生输入国，其中来华医学留学生数量增长最为迅速，在推进我国医学高校教育国际化和教育品牌战略建设、师资培养等方面发挥了积极作用。广西医科大学从2001年开始招收医学留学生，进行全英文授课，因其区位优势独特、教学质量较好，现已成为西亚、东南亚各国医学留学生的优先选择之一。本文就医学留学生临床见习中开展标准化病人组合式教学时遇到的问题进行探索和思考。

1 医学留学生临床见习中的困境和教学现况

1.1 临床见习中的困境

我校医学留学生大多来自东南亚各国，语言基础参差不齐、基础知识较薄弱、自律性较差、思维活跃但偏于发散，全英文授课易使部分医学留学生对中文学习产生惰性。同时受宗教信仰、文化习俗的影响和限制，医学留学生临床见习时查体参与度低，沟通能力弱，而现阶段医患关系紧张、病人维权意识强，对医学留学生抱有警惕、排斥心理而拒绝配合诊查的情况时有发生。因语言障碍，医学留学生见习时依赖教师翻译问诊的现象较为普遍，无法形成独立临床思维。此外，能进行全英文授课的教师数量有限，师资不足。受上述因素影响，相当数量的医学留学生在进入临床见习后难以高质量地完成学习任务。如何有效开展医学留学生临床见习教学已是研究、改进高等医学教育医学留学生临床教学现况的重中之重。

1.2 国内医学留学生临床见习教学现况

临床见习是医学生实现基础理论向临床实践过渡，储备临床知识、提升思维分析能力的重要环节。当前国内各大医学高校针对医学留学生的临床教学模式、技巧研究和评价方法仍处于探索阶段，大多数院校以教师知识灌输式的LBL（Lecture-Based Learning）教学模式为主，尚未形成系统、规范的医学留学生临床见习教学模式。

随着教学理念转变，当前推崇师生共同参与式教学。国内较为流行的参与式教学法有：CBL（Case-Based Learning）、PBL（Problem-BasedLearning）、TBL （Team-BasedLearning）、WST（W-eb-Supported Teaching）、三明治教学法、翻转课堂教学法、角色扮演教学法以及标准化病人教学法等，在混合式、探究性、参与式学习等教学理论和实践上相互重叠和延伸，主旨都是让学习更加灵活自主、参与度更高，但目前尚未普及。

1.3 国外临床见习教学方法介绍

1964年美国教育家Barrow率先提出了“医学教育中的模拟病人”（Standardized Patients Or Simulated Patients，SP） 概念，指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人实际临床问题的正常人或病人，他们可以代替真实病人应用于临床教学及考核，充当教师和评估者，以提高医学教育水平[1]。1990年，Escovitz等报道了用高年级医学生作为标准化病人（Student as Standardized Patient，SSP），对低年级医学生进行教学考核，取得了良好的效果[2]。有40%以上的美国医学院在药学、护理学、牙科学等专业中积极采用SP教学，而且学生反馈SP教学模式比角色扮演教学法更有效[3]。

2 医学留学生临床见习教学方法的探索

2.1 组合式教学法的理念和探索

临床医学教育一方面强调分析和解决问题的能力，另一方面又依托深厚、系统、广泛、完整的基础理论知识。LBL是教师依据自己的专业知识和教学经验，进行的条理化、系统化的讲解式教学。优点是易于理解记忆，方便学生形成较为清晰的知识框架；缺点是学生参与度低，学习主动性差，容易产生依赖和倦怠心理。以学生为中心的参与式教学如SSP、PBL、CBL教学法等，具有学习灵活自主、参与度高，可充分调动学生积极性等优点。但需要学生积极配合，对学生自律性要求较高，且学生自学时掌握的知识点较零散，可能对疾病理论知识缺乏全面、系统、深入的认识，对临床知识内部逻辑结构的整理和掌握度不够，达不到LBL教学的深度和广度。因此，LBL和参与式教学法各有优劣，任何单一教学法都存在局限性[4]，难以满足实际临床见习教学需要。应灵活选择组合式教学法，如LBL+SP、LBL+CBL等，充分发挥其各自优势，以实现整合运用、教学相长。借鉴国内外SP研究和应用经验，探索在医学留学生临床见习教学中应用LBL+SSP的组合式教学模式，并评估医学留学生对此教学模式的接受情况。

2.2 LBL+SSP组合式教学模式流程

LBL+SSP：教师课堂复习讲解相关理论知识（30 min）→学生对SSP进行问诊、查体（45 min）→教师围绕疾病的鉴别及诊断、治疗等，设计若干开放性问题，让学生分小组，结合SSP问诊、查体资料讨论、总结、提出诊疗方案及依据（45 min）→各小组代表汇报讨论结果（15 min）→小组间互相提问和辩论（30 min）→教师进行点评及总结（15 min）

2.3 医学留学生接受度问卷调查结果

我们向2014级56名和2015级59名共计115名医学留学生发放调查问卷115份，回收有效问卷101份（回收率为87.83%），调查来华医学留学生对内科见习课中运用LBL+SSP教学的接受度及评价，结果见表1。

表1 医学留学生接受度问卷调查结果

3 讨论

3.1 LBL+SSP组合式教学模式实施关键

美国学者Talwalkar等[5]总结了有效实施教学法的几大要素：（1）了解课程和学生特点，课程设计符合目标，包含教师、SSP、学生三者的自我评估、互评及反馈。（2）团队编写脚本，确保课程内容的准确性、社会心理细节的现实性、课程主题的相关性和多样性。（3）具有情感挑战性内容的剧本（如垂死的病人、严重的精神疾病病人）需要由受过专业训练、经验丰富的SSP来实施，规范工作时长，给其提供足够的休息时间和情感反馈时间。（4）教学中先进技术的应用已越来越广泛，如智能模型、虚拟现实技术与SSP一起应用于教学将有助于提高教学效果，但同时会增加成本，而且可能会分散学生注意力。（5）做好后勤工作。建立标准化教学流程可以为学生提供兼具功能性和稳定性的学习环境，所有细节和流程都需到位。（6）对SSP的培训。脚本编写者和SSP应一起进行现场培训，培训过程中鼓励SSP多提问，以便其能更好地理解案例特点，包括医疗细节以及疾病发生的个人和情感背景，优化现实教学情境。讨论教学过程中可能出现的问题，如SSP是否应该对开放式和封闭式问题做出不同回应？如果一个学生没有意识到情绪暗示，SSP应该怎么做？（7）授课教师应完成关于课程结构、内容和改进的培训。在教学开始前召开小组培训会议，鼓励有经验的SSP分享工作技巧。（8）限定教学小组规模，引导小组成员全程参与，以便使共享信息多样化，将新内容整合到现有知识中。（9）运用限时对话。在不影响教学流畅度的情况下对学生与SSP的交流进行限时，暂停时学生可以进行组内讨论、回顾、反馈或寻求指导。（10）充足的总结讨论和汇报时间对于巩固学习效果至关重要，利用有效策略鼓励所有小组成员参与汇报。讨论可以从学生和SSP的自我评价开始，强化反馈，教师记录并逐一点评每位成员表现，予以恰当指导，指出课后需要反思练习的内容。（11）对案例、脚本、SSP与教师进行评估。课程评估是SSP教学法能够反复运行的关键。教师必须定期回顾案例脚本、流程表、学生、SSP的情况，发现问题及时进行调整。事后评估有助于提高SSP和教师的指导技巧。（12）创建SSP社群。SSP的动力和满意度来源于对社会、医学教育的贡献感和所获得的尊重与赞赏，应鼓励SSP与教师、教学管理者定期举办专业研讨会和社交活动，鼓励SSP参与并发言。在SSP社群如微信、QQ工作群中定期分享教学新方法、新技巧，用年度绩效奖励等方法激励SSP保持参与热情。（13）合理分配教师讲授（LBL）时长和SSP实践、病例总结及讨论的时间，LBL建议控制在总课时的1/4或1/3以内。综上所述，在开展LBL+SSP组合式教学模式时，需充分考虑学生、教师和SSP自身的优劣势和需求，这样才能最大限度地保证教学和评估效果。

3.2 组合式教学模式中SP的选择及思考

标准化病人组合式教学成败的关键在于SP招募及培训的规范化和细节化、SP标准病例脚本的设计、细节准备和多样化等，而目前实际开展的SP教学法中普遍存在SP扮演效果不理想、标准病例不足、病例脚本模式化等诸多问题。若留学生学习自律性不足、课前准备不充分，在临床见习教学时SP教学法与传统教学法相比并未获得更多认同[6]。本研究选用已完成临床理论课学习的高年级医学生进行短期集中培训，可以更好地实现一些内科常见疾病的病史和症状模仿效果。而且充当标准化病人的医学生通过标准化病人培训，充当被检者、评估者与反馈者，不仅可以从中产生强烈的责任感、贡献感及热情，也可以极大地促进自身临床思维能力及技能的提高。当然SSP的人群选择也可以有居民、病人[7]、英语专业学生[8]等多种选择，关于哪一种人群更适合应用于留学生临床见习，也有待进一步分组对比探讨。本研究中，LBL+SSP教学模式组和普通教学法组（LBL组）留学生理论成绩比较无显著性差异，考虑与项目实施时间较短，尚未能有效反映教学效果有关。但LBL+SSP教学模式可使留学生免除因受语言、宗教信仰、文化差异影响而与真实病人面对时所产生的隔阂感，在进行临床见习问诊、查体等技能学习时可以更加自如。问卷调查结果也显示留学生对此教学模式的认同度较高，值得进一步研究和推广。

3.3 LBL+SSP组合式教学模式未来发展方向

受资金、人员限制及医学专业性强等诸多因素影响，SSP招募及培训十分不易，因此限制了该教学模式的实施和应用。目前国外已开始使用基于人工智能开发的虚拟标准化病人系统（Virtual Standardized Patient，VSP）来弥补这一缺陷，并在学生体验同质性、可操作性、不受时间频率限制、即时反馈、降低SSP和评分变异性、节约成本等方面具有诸多潜在优势[9]。

综上所述，LBL+SSP组合式教学模式在留学生中实施可以提高留学生的沟通技能和信心、增强人文伦理意识和移情共情能力，VSP的发展也会使未来的组合式教学模式拥有更好的应用前景和价值。