住院病案首页填写质量对DRGs分组影响

文/郭伟能

住院病案首页包括病人的费用信息、诊疗信息、疾病信息、基本信息等，是医疗管理最核心、最基础的数据来源，汇总、浓缩了患者的诊疗信息[1]。疾病诊断相关组（DRGs）是指按照疾病的转归、病情严重程度、并发症、合并症、年龄、治疗方式、疾病诊断等因素，将病例分入若干诊断组的系统管理体系（俗称分组器）。有研究指出，建立由计算机工程师、医保管理员、医学专家、疾病与手术编码员、病案统计人员共同组成的DRGs协调工作组，有助于提高DRGs数据质量、医疗安全与质量[2]。本研究选择本院2018年1月1日-2018年6月30日3173例病例，质控其住院病案首页，进行疾病诊断相关组（DRGs）系统信息反馈，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

临床选择2018年1月1日-2018年6月30日3173例病例，纳入标准：病例资料完整者。年龄0-79岁，平均年龄（46.3±4.2）岁； 科室分布：手术科室1723例，非手术科室642例，康复医学科204例，重症病房17例，儿科486例。

1.2 方法

质控管理住院病案首页质量：（1）标准化编码库：过去应用的是供应商提供的信息系统的疾病诊断代码库，存在欠规范代码或名称，疾病诊断入组率较低，予以替换清理，应用2019年疾病分类代码国家临床版2.0、手术操作分类代码国家临床版3.0与本院原有版本进行相关代码映射匹配，冻结部分不相适应的代码，力求保留既往历史数据，又能体现新版本精神，提高DRGS入组准确率；（2）智能化审核住院病案首页：医师电子病历系统嵌入住院病案首页审核逻辑条件117项，前置审核方式，适时警示、提醒医师填报病案首页：①逻辑性：提示出现逻辑关系的项目，如操作和手术名称，手术切口类别代码必须填写，否则无法进行下一步，年龄为患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。②规范性：根据国家卫计委相关标准要求，在医师电子系统填写设置项目格式、内容，如无内容填写“-”；③完整性：全部项目均必须填写，出现空格则无法保存。（3）常态化督导培训：对住院病案的手术操作编码、主要诊断编码结果进行质控内审，与DRGs结果分析结果相结合，分析相关问题，如无法分组的手术操作和诊断、非标准编码、不规则诊断、异常入组、无效主要诊断等；针对临床专业诊断名称不同予以不同的纠错策略。与临床医师进行电话沟通、现场交流等方式，整改督查，提高认识，授课专题培训方式纠正普遍存在的问题，普及规范书写手术名称、ICD-10编码知识、DRGS知识业务培训，提升临床医师对住院病历首页书写能力，同时要求编码员加强自身学习专业技能、与临床医师交流沟通能力、病案阅读能力，了解疾病诊断的含义，提高住院病历首页书写质量、提高编码质量。评估病案首页填写错漏情况，评估住院病案首页填写质量对DRGs分组的影响；分析DRGs入组率与病案首页合格率的相关性。

1.3 统计学方法

全部数据传输至SPSS21.0软件系统处理分析，计数资料为卡方检验，线性相关回归分析，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病案首页填写错漏情况分析

3173例病例中，住院病案首页填写错漏247例（7.78%），错漏情况包括主要诊断选择错误56例（22.7%）、主要诊断的并发症选择错误44例（17.8%）、主要诊断合并症选择错误40例（16.2%）、主要手术选择错误36例（14.6%）、次要诊断漏填32例（13.0%）、操作漏填22例（8.9%）、重要病理结果漏填9例（3.6%）、入院病情选择错误3例（1.2%）、血型填写错误3例（1.2%）、患者离院方式选择错误2例（0.8%），见表1。

表1 病案首页填写错漏情况分析[n(%)]

2.2 质控前后入组率、错误率比较

质控后住院病案首页的入组率显著高于质控前、错误率显著低于质控前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 质控前后入组率、错误率比较[n(%)]

2.3 DRGs入组率与病案首页合格率的相关性分析

线性相关系数分析DRGs入组率与病案首页合格率显示，二者呈正相关（回归系数b=1.7251，相关系数r=0.9455，P＜0.05）,见表3。

表3 住院病案DRGs入组率与病案首页合格率相关性分析

3 讨论

本研究观察住院病案首页填写质量对DRGs分组的影响，结果与高峰等[3]的研究结果大体一致，编码字典库的质量对DRGs的入组率具有一定的影响，若手术操作和疾病分类编码库欠规范性，许多编码无法有效入组及识别，入组率较低，国标版使用进行替换升级后有效提高了入组率，但仍需进一步与轨迹对接编码库，影响匹配编码[4-5]。

我国应用的手术操作与疾病诊断编码库的版本较多，包括ICD-9-CM-3、ICD-10，无法进行统一规范，应用统一规范的系统疾病编码库是评估DRGs的关键条件[6]，也是确保病例有效入组的主要原因。同时DRGs无法入组原因包括主诊断上传错误，入内科组或入内科费用异常、主要诊断与主要手术不匹配，入内科组；或因主要诊断与主要手术不匹配，无法入外科组而被编入内科组从而影响实际分组降低费用。住院病案首页数据构成DRGs分组基础数据，本研究发现，住院病案首页错漏情况包括主要诊断选择错误、主要诊断并发症选择错误、合并症选择错误、次要诊断漏填、主要手术选择错误、操作漏填、重要病理结果漏填、入院病情选择错误，对病案首页的质控改进长效机制需病案编码员、临床医师、科室主任、医院领导高度重视，建立与年终奖励、考核绩效、晋升机制相关的长效改进质控机制，同时采取以问题为导向的改进方式，标准化编码库、智能化审核住院病案首页、常态化督导培训，使住院病案首页具有逻辑性、完整性、规范性等特征，编码员正确编码，可以提高DRGs入组率，降低病案首页错漏率。

本研究发现，线性相关系数分析DRGs入组率与病案首页合格率显示，二者呈正相关，即病案首页合格率越高，DRGs入组率也随之增高。综上所述，对住院病案首页增强其质控管理，可有效提高疾病诊断相关组（DRGs）入组率。