加速康复模式下妇科护患双方对出院准备度评估的现况分析

刘 丽

近年来，加速康复外科的研究日益深入[1]。2016年Nelson等[2-3]在妇科及妇科肿瘤加速康复外科指南中详细阐述了妇科及妇科肿瘤围手术期加速康复外科的各项措施及其证据等级，为推进妇科围手术期加速康复外科护理措施的实施提供可靠依据。2018年2月开始，我院妇科大力推动加速康复外科护理措施的应用，取得较好效果，日间手术量和使用加速康复临床路径的患者大幅增加，有效缩短了患者平均住院日，减少了患者住院费用。然而，住院时间的缩短，意味着患者出院时身体机能可能尚未完全康复，甚至可能存在较为严重的生理或心理问题。出院准备度是对患者离开医疗机构后完成进一步康复的能力评价[4]，评估出院准备度可避免患者过早出院而影响疾病康复，从而降低再入院率[5]。因此本研究旨在调查妇科加速康复模式下，患者出院准备度现状，并了解护患双方对患者出院准备度评估的异同性，分析探索其影响因素，为临床进一步优化妇科加速康复患者的健康教育与临床路径管理，提升患者就医体验和满意度提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样方法，选取2018年11-12月我院妇科病房172例妇科良性疾病的出院患者及同时期的21例责任护士作为调查对象。患者纳入标准：(1)快速康复临床路径和日间手术临床路径；(2)年龄18～60岁；(3)知情同意，自愿参与本研究。排除标准：认知功能障碍及沟通障碍。护士纳入标准：(1)执有护士执业资格证；(2)从事临床护理工作1年以上；(3)知情同意，自愿参与本调查。本次纳入的21例责任护士均为女性； 本科学历18例，硕士学历3例；护士3例，护师4例，主管护师14例；工作年限<5年的4例，5～10年6例，>10年11例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

(1)患者出院准备度调查表。该问卷一共包括两部分。①患者人口社会学资料和疾病相关资料，由研究者自行设计，专家修改而成。人口社会学资料包括年龄、婚姻状况、文化程度、工作状态、家庭月收入、居住方式、医疗费用支付方式等；疾病相关资料包括手术方式、疾病诊断、住院天数、住院次数、服药种类数、合并其他疾病种类数等。②出院准备度量表(readiness for hospital discharge scale，RHDS)，采用Lin等[6]翻译并修订的中文版量表。中文版量表包含12个条目，由个人状态(3个条目)、适应能力(5个条目)和预期可获得支持(4个条目)3个维度构成，总分120分，个人状态条目为是非题，不计入总分，其余条目均采用0～10分的计分，0分代表一点都不知道或完全不能，10分代表都知道或完全可以，3个维度之和即为量表总分，总分越高说明患者的出院准备度越好。该量表在本研究中总的Cronbach′s α系数为0.91，3个维度的Cronbach′s为0.81～0.90 。(2)护士评估患者出院准备度调查表(简称护士评估表)。此量表与患者自评的出院准备度量表结构及评分方法一致，但是对人称和内容表述方式进行调整。如单项目问题调整为“您认为该患者是否准备好出院了？”“您认为该患者今天的体力如何？”。量表整体Cronbach′s α系数为0.90， 3个维度Cronbach′s α系数为0.85～0.91。

1.2.2 资料收集方法

采用问卷调查法收集资料。调查前，由研究者向被调查者讲解调查目的、意义及方法。在医生开具出院医嘱后，研究者在征得患者知情同意后发放问卷，并告知患者填写问卷的要求，20 min 内自行填写完成。如有阅读障碍或视力问题者由主要照顾者填写，有疑问的条目由调查者给予非暗示性语言指导，问卷当场发放，填写完后当场收回。责任护士采用护士版评估表对该患者的出院准备度进行评估。责任护士与患者分别独立作答。本次调查共发放问卷354份，回收有效问卷344份，有效回收率为97.2%。

1.2.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者人口社会学资料(表1)

2.2 患者疾病/治疗相关资料(表2)

2.3 护患双方对患者出院准备度调查表评分比较(表3)

3 讨论

有关学者[7-8]将RHDS量表条目均分7分作为患者出院度的分界值，本研究中护士对患者出院准备度评估条目均分为(8.96±0.73)分，患者自身对出院准备度评估条目均分为 (8.28±0.85) 分， 均处于中等偏上水平，说明患者出院当天生理功能已基本恢复，并具备较好的生活自理能力和较充足的家人支持。患者自评得分最低的条目为医疗照护需求方面能获得的帮助，分析原因可能与妇科加速康复模式下，患者住院时间短，日间手术1 d后出院，腹腔镜术后1～2 d出院，开腹术后2～3 d出院，而术后恢复是一个持续的过程。夏平英等[9]的研究指出，13%的手术患者出院时仍会有疼痛不适等症状，12%的患者表示不能正确护理伤口。患者手术后，仍继续居家进行身体康复，可能会遇到异常阴道流血、切口感染、伤口护理等问题，伤口愈合是患者询问最多， 最担心的问题[10]。患者担心出院后， 没有

表1 172例患者人口社会学资料

医护人员的专业帮助，自己没有能力解决此类问题。妇科手术患者出院当天常规伤口换药1次，护理人员可在此关键节点，对患者及家属进行伤口护理的指导，讲解居家伤口护理方法，提高患者及家属伤口自我护理的能力。同时在出院随访时，也应对患者加强伤口、复诊及预防疾病复发的指导，从而满足妇科手术患者出院后的延续性护理服务需求。

表2 172例患者疾病/治疗相关资料

出院准备度护士评分高于患者自评，提示护士可能高估了患者对疾病知识的了解和出院后的应对能力。分析原因可能是此次研究对象均为快速康复的妇科良性疾病患者，由于患者住院时间短，与医护人员相处的时间也变少，快速周转，紧凑的治疗流程在一定程度上制约了护士落实健康教育，导致患者出院时未能及时获得足够的关于疾病护理的知识[11-12]。因此，如何在较短的住院时间内高质量地完成健康教育，是快速康复病房护理人员面对的一个巨大挑战。临床上，应加强日间护理人员健康指导能力的培养，通过多样化的健康教育途径提高患者疾病知识知晓度，进而提高患者出院后在家的自我护理能力。

护士对患者出院度准备评估是结合临床客观指标[13]，而患者则多是根据自身感受和期望进行评估，尤其是加速康复手术患者住院时间更短、期望值相对更高，快速的流程可能加剧患者的出院焦虑，而使患者面临更突出的心理应激[14]，因此责任护士在与患者沟通时，需关注患者的情绪和心理状态，注意倾听和沟通，识别患者焦虑的原因，通过针对性的健康宣教，降低其对疾病的担心和不确定感，进而提高患者的出院准备度。

表3 护患对患者出院准备度量表评分比较分)

本研究还存在一些不足，主要是研究对象为妇科良性疾病患者，未将妇科恶性肿瘤患者纳入其中，代表性受到一定限制。在今后的研究中，将进一步加大样本量，为妇科加速康复患者出院准备度的研究提供更具说服力的证据。