火针结合拔罐治疗膝骨关节炎的Meta分析

吴晓雄 张金焕 胡梨雨 兰 凯 于海波

1.广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518033；2.深圳市中医院针灸科，广东 深圳 518033

膝关节骨性关节炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是一种膝关节软骨变性、关节边缘骨质增生等引起的慢性膝关节疾病，常表现膝关节疼痛、下蹲及爬楼梯困难等，好发于中老年人。文献报道[1]，我国60岁以上人群发病率为60%。此病迁延难愈，反复发作，影响日常生活与工作，严重者可致关节畸形甚至致残。目前，西医对膝骨关节炎无特效治疗，常以口服非甾体类抗炎药等对症治疗，但存在胃肠道反应等副作用。中医针灸治疗疗效肯定，简便有效，为人们逐渐接受，其治疗方法包括针刺、火针、电针、温针灸、针刀、穴位注射等。文献报道[2]，火针的治疗效果最佳，但临床上，为了达到更好的治疗效果，常多种措施联合使用，其中火针结合拔罐治疗是常用的一种，而目前尚无进一步的分析报道。为量化火针结合拔罐治疗膝关节骨性关节炎的疗效，文章对国内外相关文献进行Meta分析。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库(WF)、维普数据库(VIP)及中国生物医学文献数据库(CBM)、Embase、Cochrane图书馆、Pubmed，检索时限为建库至2020年4月3日。中文检索词：“膝骨关节炎”“膝关节炎”“膝关节骨性关节炎”“退行性膝关节炎”“拔罐”“火针”；英文检索词：“knee osteoarthritis”“genual osteoarthriti”“knee Osteoarthri”“fire needle”“cupping”。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究类型：随机对照研究(RCT)。②研究对象：符合美国风湿病学会膝关节骨性关节炎诊断标准或中华医学会骨科分会发布的骨关节炎诊治指南等公认的膝骨关节炎诊断标准均纳入研究。③干预措施：治疗组为火针加拔罐治疗，对照组为毫针针刺治疗。④结局指标：痊愈率、总有效率、膝骨性关节炎严重性指数 (ISOA)。(参照《中医病证诊断疗效标准》分为4级，痊愈：疼痛消失，膝关节活动度恢复正常，膝关节肿胀消失，实验室检查正常；显效：膝关节活动时偶有疼痛，膝关节活动度较治疗前恢复>50%，膝关节肿胀较治疗前明显减轻。实验室检查正常；有效：膝关节活动时疼痛，膝关节活动度较治疗前恢复>20%，膝关节肿胀较治疗前减轻天阴或劳累后疼痛明显；无效：症状和体征治疗后无明显变化。痊愈率=痊愈例数/该组例数×100%，总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/该组例数×100%)。

1.2.2 排除标准 数据有误或不完整。

1.3 文献筛选与资料提取 由2位研究者独立筛选文献及提取数据并互相核对，存在分歧及与第三位研究者共同讨论解决。提取内容包括：①文献的基本内容：第一作者、发表日期、样本量等；②干预措施：治疗组与对照组的病例数、治疗方法、疗程等；③结局指标：总有效率等；④文献的质量评价和方法学信息等。

1.4 文献的方法学质量评价 由2名研究者按照Cochrane系统评价手册5.1版推荐的Cochrane偏倚风险评估工具，对纳入的文献治疗及偏倚风险进行治疗评价，评价的内容包括：随机序列生成、分配隐藏、盲法、评价者盲法、结局数据完整、选择性发表、其他偏倚，每项以低偏倚风险、高偏倚风险及不确定进行评价，如有不一致则与第三位研究者讨论解决。

1.5 统计学分析 采用RevMan 5.3软件对纳入研究进行 Meta 分析。计数治疗用相对危险度(RR)，计量资料用加权均数(WMD)，区间估计用95%Cl，以P<0.05为差异有统计学意义。各研究间的一致性用χ2检验，当一致性不明显(P>0.1，I2≤50)选固定效应模型，存在异质性(P≤0.1，I2>50% ) 选随机效应模型。

2 结果

2.1 文献检索结果 文章初检获得相关文献82篇，经过逐层筛选，最终纳入7篇随机对照研究[3-9]。文献筛流程如图1所示。

2.2 纳入文献的基本特征 见表1。

表1 纳入文献的基本特征表

2.3 纳入研究方法学质量评价 在纳入的7篇随机对照研究中，有3篇文献[3,6,9]采用随机数字表等产生随机序列，有1篇文献[8]使用就诊先后顺序半随机的方法，剩余3篇文献[4，5，7]没有报道随机序列产生的方法。7篇文献均未提及分配隐藏及盲法、评价者盲法等，有1篇文献[6]报道患者脱落情况。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率比较 共纳入7篇文献[3-9]，其中实验组268例，对照组247例。异质性检验结果提示异质性较低(P=0.93，I2=0)，故采用固定效应模型进行分析，结果发现火针结合拔罐治疗KOA的有效率高于毫针治疗，差异有统计学意义[OR=6.06，95%CI(3.37，10.91)，P<0.01]，见表2。

2.4.2 痊愈率比较 共纳入7篇文献[3-9]，其中实验组268例，对照组247例。异质性检验结果提示异质性较低(P=0.72，I2=0)，故采用固定效应模型进行分析，结果发现火针结合拔罐治疗KOA的有效率高于毫针治疗，差异有统计学意义[OR=2.62，95%CI(1.72，4.00)，P<0.01]。见表3。

2.4.3 ISOA评分比较 共纳入3篇文献[3,5,9]，其中实验组117例，对照组100例。异质性检验结果提示异质性较高(P=0.08，I2=61)，故采用随机效应模型进行分析，结果发现火针结合拔罐治疗KOA的有效率高于毫针治疗，差异有统计学意义[MD=-1.84，95%CI(-2.89，-0.79)，P<0.01]。见表4。

3 讨论

膝关节骨性关节炎属于中医学“骨痹”的范畴，多由年老肝肾亏虚，风寒湿邪留注关节所致。贺普仁[10]总结，火针集针的刺激作用与灸的温热于一体，功擅温经散寒，疏通经络，而火针之后拔罐，有拔除淤血的作用，可去瘀生新，拔邪外出，两者合用，治疗膝关节骨性关节炎疗效更佳。现代研究指出[11]，火针针刺能迅速消除或改善局部组织水肿、粘连、挛缩、缺血等病理变化，促进新陈代谢，使受损部位恢复正常。以上也是火针治疗膝关节骨性关节炎的主要作用机制，袁佳梦等[12]在兔膝骨关节炎模型研究中表明火针治疗机制可能是通过抑制 Wnt/β-catenin信号通路，降低血清中MMP-3、MMP-13的浓度且降低软骨中β-catenin的表达，从而解缓膝关节退行性病变进程。陈攀[13]认为在阿是穴刺络拔罐可减少皮下痛觉感受器的受压情况，从而降低疼痛，同时他发现阿是穴刺络拔罐可以有效减低血液中的IL-1、TNF-α。文章运用meta分析比较火针结合拔罐对比毫针针刺治疗膝骨关节炎的疗效，得出火针结合拔罐治疗的痊愈率、有效率等优于毫针针刺，在膝骨关节炎的治疗中值得推广。但本研究存在一定的局限性：①结局指标过于简单，多为有效率，无WOMAC评分及随访等数据，难以全面评估；②缺乏大样本研究，样本量超过100的仅有1篇；③纳入文献的方法学质量不高，分配隐藏，评价者盲法等方面可以进一步加强。

综上所述，文章显示火针结合拔罐的疗效优于毫针针刺，在膝关节骨性关节炎的治疗中值得推广。但由于纳入文献的质量和数量的局限性，仍需更多高质量的研究来验证，才能更好地为临床提供指导。