以价值为导向改革医保支付方式

■文／黄德斌

医疗费用支付方式是医疗保险管理的重要手段之一。随着社会的进步和医疗卫生事业的发展，支付方式改革的目标从最初的单纯控费到保证医保基金的可持续使用，逐步转变为以支付方式改革规范医疗行为、推动医保和医院精细化管理、带动卫生资源的重新分配。眼下，比较常见的付费方式有按疾病诊断相关分组付费（DRG）和按病种分值付费（DIP）。实际上，在DRG、DIP 之外，还可根据统筹区的实际情况，以价值付费为导向，建立以总额控制下按病组分值付费为主的医保支付体系。

成都市将医疗机构服务供给的成本涵盖在打包付费范围内，建立了价值导向的医保支付体系。该市对具有住院资质的医疗机构（实施床日付费的医疗机构除外）住院医疗费用实行总控下按病组分值付费。实施中，成都市遵循分值要切实体现医疗服务价值的理念，根据次均费用及两个系数共同确定病组分值，费用反映服务的“价”，两个系数反映服务的“值”。年末根据当年各病例实际费用情况，计算各病组的次均费用，建立各病组的费用比例关系，并予以量化赋值。两个系数，即基础分值系数和调整系数。根据上年度各医疗机构疾病诊疗难易程度、医务人员职称指数、重点专科指数等体现医疗机构服务能力和服务质量的12 项指标，计算各医疗机构的基础分值系数。根据当年各医疗机构考核情况，确定平均住院天数增长率、自费率增长率、人次人头比增长率等6 项体现医疗机构过程管理的指标，计算出各医疗机构当年的调整系数。

费用比例关系、基础分值系数和调整系数共同确定病组的结算分值，让医保支付金额切实体现医疗服务的“价值”；建立“结余留用，超支承担”的激励约束机制，促使医疗机构提高医疗服务效率；推动医疗机构建立成本评价控制机制，促进医疗机构调整外部定位，加强内部协作整合，调整服务行为模式；转变总额划分机制，医保年度总额不再划分至医疗机构，而是根据医疗机构级别、险种将总额划分到不同基金池，实现同级医疗机构同台竞技。与此同时，还建立了争议评价处理机制，建立异常费用专家评审机制，以考量医疗过程的复杂性和特异性。

值得注意的是，“总控下按病组分值付费”并非一成不变，成都医保在一体化推进的同时，还以大数据为支撑，及时分析反馈并建立动态调整机制。（1）开展按月数据模拟展示。一方面掌握政策实施情况，观察医疗机构适应度，另一方面检验流程、指标的准确性。（2）创新反馈引导。建立医疗机构病例入组反馈机制，一方面提升医疗机构疾病诊断上传的规范性，另一方面拓宽医保经办机构和医疗机构的沟通途径，有助于发现病组中存在的与临床不符的问题，为病组动态调整奠定基础。（3）加强重点引导。根据月度数据模拟情况，对运行数据不佳的医疗机构进行针对性引导，帮助医疗机构缩短改革适应时间，找到合适的管理方向。

从成都的“总控下按病组分值付费”改革运行效果看，医疗机构申请修正诊断的比例逐步下降，病案质量日趋提升；医疗机构纷纷调整绩效管理模式，初步建立与分值付费适应性强的绩效考核体系，良性竞争格局逐渐形成；医疗机构为适应按病组分值付费考核，倾向于收治与自身等级相符的患者，三级医疗机构下沉常见病病人，释放优质医疗资源，低级别医疗机构的定位充分彰显，医保宏观调控能力得到提升。

显而易见，以价值为导向改革医保支付方式，可引导医疗机构行为模式转变，并为此建立全流程、全时段的信息管控手段，全维提升医保治理能力，构筑起医保基金长远可持续发展的生态闭环。