高频超声诊断冈上肌腱撕裂

毛剑莹，赵小虎，何 勇，陆玲玲，夏佳靖

(1.上海市中医药大学附属光华医院超声科，3.关节外科，上海 200052；2.复旦大学附属上海市第五人民医院医学影像科，上海 200024)

肩袖损伤占肩关节病变的17%～41%，为引起肩痛的主要原因之一[1]，多因退变、劳损或外伤等原因引起肌纤维细胞发生变性、坏死或钙盐沉积等直至肌纤维断裂[2]。冈上肌腱是构成肩袖的重要结构，也是最常见损伤部位[3-4]。MRI是公认的可用于检查肩袖的较为有效的影像学方法之一，但价格昂贵、耗时，且无法动态观察肌腱活动。高频超声价廉、易操作，可实时观察肌腱活动，获得其他影像学检查无法得到的重要信息，尤其可检出其他方法不易发现的静止期病变[5-6]。目前超声诊断冈上肌腱撕裂的主要观察指标的敏感度和特异度等尚缺乏系统性研究[7-9]。本研究观察冈上肌腱撕裂超声声像图表现，包括回声特点、滑囊面形态及连续性等特征，并与关节镜结果对照，评估其诊断冈上肌腱撕裂的效能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2017年4月—2019年12月65例于上海市中医药大学附属光华医院经超声诊断的单侧冈上肌腱撕裂患者，男18例，女47例，年龄32～84岁，平均(63.2±8.9)岁；共65肩，病程1～14个月，平均(4.3±2.6)个月。纳入标准：①冈上肌腱超声声像图中呈无回声；②肌腱滑囊面凹陷；③被动活动时肌腱连续性不佳；符合以上任一特征即诊断为冈上肌腱撕裂。排除既往有肩关节手术史或骨折、脱位等外伤史者。同期招募10名健康志愿者作为对照，男4名，女6名，年龄21～38岁，平均(30.8±5.4)岁；均无肩关节疾病及外伤史。对全部受检者行高频超声检查，65例患者均于术前接受检查。本研究经院伦理委员会通过(伦理编号：2017-K-28)。检查前所有受检者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Toshiba Xario 660彩色多普勒超声诊断仪，线阵高频率探头，探头频率10～14 MHz。嘱受检者取改良Crass体位[10]，坐于无靠背坐椅，双手置于同侧臀部，肘指向后方。由1名具有10年以上工作经验的超声科医师完成全部检查。首先将探头置于肱骨大结节处扫查冈上肌腱纵切面，之后将旋转探头90°，扫查肌腱横切面；被动活动受检者手臂，使肩关节尽可能内旋，动态扫查冈上肌腱，观察下列各项：①回声特点，分为强回声、高回声、低回声、无回声或混合回声；②肌腱滑囊面形态，分为外凸、凹凸不平或凹陷；③被动活动时动肌腱连续性好或不佳。

1.3 关节镜手术 由1名具有10年以上工作经验的关节外科副主任医师采用Zimmer/Linvatec TM3301关节镜系统进行手术。嘱患者侧卧，悬吊患肩，采用肩关节后侧、前方及外侧肩峰下入路行常规关节镜检查，依次探查冈上肌腱关节侧和滑囊侧完整性并得出诊断，作为诊断冈上肌腱撕裂的金标准；之后根据病变具体情况行关节镜下肩袖表面清理术或镜下带线锚钉修补术。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件。计数资料以频数表示，计算超声诊断冈上肌腱撕裂的效能。采用Cohen'sKappa系数比较超声与关节镜诊断的一致性：0.41≤Kappa≤0.60为中等一致性，0.600.80极高一致性；以配对χ2检验比较二者差异。对P值进行连续性校正，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 正常冈上肌腱超声声像图特征 正常冈上肌腱超声表现为平行的连续线状等回声或稍高回声，肌腱滑囊面呈外凸状，以探头加压后形态不变；被动活动肌腱时，肌腱连续性佳(图1)。

图1 志愿者女，28岁 A、B.冈上肌腱横切面(A)超声声像图示走行规则、呈平行连续线状的等回声或稍高回声(箭)，纵切面(B)可见喙状中等偏高回声(箭)，边缘光整清晰 (D:三角肌；SS：冈上肌腱；H：肱骨头；B：肱二头肌长头肌腱)

2.2 冈上肌腱撕裂超声声像图特征及其与关节镜诊断结果的一致性 65例患者中，经关节镜证实48例(48/65，73.85%)存在冈上肌腱撕裂，包括13例局限性部分性撕裂、33例局限性全层撕裂及2例完全性撕裂。45例超声显示冈上肌腱无回声区(图2)，其中41例经关节镜证实存在撕裂。超声误诊4例冈上肌腱撕裂，关节镜术中见肌腱完整、无撕裂(图3)；漏诊7例，其中3例表现为低回声、4例为混合回声。超声根据无回声区诊断冈上肌腱撕裂与关节镜诊断结果具有中等一致性(Kappa=0.586)，2种方法诊断差异无统计学意义(P>0.05)，见表1、2。

图2 患者男，63岁，冈上肌腱局限性部分性撕裂 A. 超声声像图示冈上肌腱滑囊面局限性无回声区(红箭)，肌腱部分连续性不佳(黄箭)(SUP：冈上肌腱； H：肱骨头)； B.关节镜术中见冈上肌腱撕裂口(箭)

图3 患者女，58岁，冈上肌腱局限性腱病 A. 超声声像图示冈上肌腱滑囊面局限性不规则类无回声区(箭)； B.关节镜显示冈上肌腱仅滑囊面毛糙，未见撕裂； C、D.术后2个月(C)和4个月(D)超声声像图示冈上肌腱滑囊面原不规则类无回声区逐渐转为稍高回声(箭)(SUP：冈上肌腱)

表1 超声诊断冈上肌腱撕裂与关节镜诊断结果对比(肩)

表2 根据超声声像图特征诊断冈上肌腱撕裂的效能(%)

65例中，43例超声可见滑囊面凹陷(图2)，均经关节镜证实存在撕裂。超声漏诊5例，其中2例表现为滑囊面凹凸不平(图4)、3例表现为滑囊面外凸(图5)。

图4 患者男，69岁，冈上肌腱结构疏松伴撕裂 A.超声声像图示冈上肌腱滑囊面凹凸不平(箭)； B.关节镜见肌腱结构疏松，存在撕裂(箭)(SS：冈上肌腱) 图5 患者女，62岁，冈上肌腱滑囊面小撕裂 超声声像图示冈上肌腱滑囊面局限性低回声伴滑囊面外凸(箭)(SS：冈上肌腱)

超声以滑囊面凹陷诊断冈上肌腱撕裂与手术诊断结果的一致性极高(Kappa=0.818)，2种方法诊断差异无统计学意义(P>0.05)，见表1、2。

49例超声可见肌腱连续性不佳(图2)，其中45例经关节镜证实为撕裂；超声误诊4例、漏诊3例。超声根据肌腱连续性不佳诊断冈上肌腱撕裂与关节镜诊断具有高度一致性(Kappa=0.716)，且2种诊断结果差异无统计学意义(P>0.05)，见表1、2。

3 讨论

本研究发现超声可清晰显示冈上肌腱撕裂，多表现为边界清晰的无回声区，为撕裂后残端之间积液所致，与JACOBSON等[10]的结果相符；本组65例中，超声据此诊断冈上肌腱撕裂误诊4例，可能与水肿期肌腱病炎性渗出吸收、声像图逐步恢复正常有关，有待进一步观察。本组肌腱滑囊面多呈凹陷状，超声以此诊断撕裂漏诊5例，其中3例表现为低回声，术中发现肌腱部分撕裂，撕裂处为血肿填充，使得滑囊面凹陷不明显并呈外凸状而致漏诊，与既往研究[11]中的漏诊病例类似；另外2例超声显示滑囊面凹凸不平，术中发现肌腱虽仍维持一定形态但存在撕裂，导致结构较为疏松，提示对于此类患者超声检查中应注意被动活动其手臂，动态观察肌腱连续性，以避免漏诊。本组超声显示肌腱连续性多不佳，以此诊断撕裂漏诊3例，即前述呈低回声、撕裂处血肿填充者；误诊4例，其声像图表现为无回声区连续线状回声消失，类似撕裂，随访确诊为水肿期肌腱病而非撕裂，提示观察该特征时应注意被动活动患者手臂，以配合动态检查肌腱连续性。

相比关节镜术中诊断结果，超声根据无回声区、肌腱滑囊面凹陷及连续性不佳诊断冈上肌腱撕裂的敏感度分别为85.42%、89.58%及93.75%，特异度分别为76.47%、100.00%及76.47%。进一步行Cohen'sKappa系数分析，发现根据上述超声征象诊断冈上肌腱撕裂与关节镜诊断结果均具有良好的一致性，一致性以滑囊面凹陷诊断的最佳(Kappa=0.818)，其次为肌腱连续性不佳(Kappa=0.716)及无回声区(Kappa=0.586)。

本研究的不足：①样本量较少，未观察肌腱变薄这一特征；②超声诊断肌腱损伤时，需患者配合活动手臂以便动态观察，体位受限易影响诊断；③研究初期经验不足，术后随访中发现水肿期肌腱病滑囊面可维持外凸形态，以探头加压后仍可保持原状。

综上所述，高频超声可较准确地诊断冈上肌腱撕裂，根据超声发现滑囊面凹陷诊断冈上肌腱撕裂与关节镜诊断结果的一致性最佳。联合回声特点及动态观察肌腱连续性有助于减少漏、误诊。