高血糖增加短暂性脑缺血发作后短期内发生急性缺血性脑卒中的风险评估

陆泳宇

江苏省南通大学附属海门人民医院神经外科，江苏南通 226100

短暂性脑缺血发作（TIA）指脑血管病造成局灶性脑缺血，导致短暂性、可逆性脑功能缺失或认知功能障碍[1]。TIA 虽然是可逆的，但它的危险性在于如果症状持续时间超过24 h 或短期内反复发作可发展为缺血性脑卒中，造成脑组织不可逆的损害（脑组织坏死、凋亡,周围脑组织水肿）[2]。糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，能各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍，它也是急性脑梗死或TIA 后再发缺血性脑卒中的独立危险因素[3]。有研究报道，糖耐量异常（IGT）增加 TIA 后发生脑卒中的风险[4]。目前对TIA 后发生脑卒中的报道[5]较多，但尚缺乏空腹血糖异常（IFG）与TIA 后发生脑卒中的相关研究。该研究以2016 年 12 月—2018 年 12 月在该院治疗的 202 例 TIA患者为研究对象，分析IFG、IGT 及糖尿病是否增加TIA后短期内发生缺血性脑卒中的风险，探讨血糖调节异常与短暂性脑缺血发作患者短期内发生急性缺血性脑卒中的风险的关系。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

方便收集该院神经内科住院治疗的TIA 患者，共202 例，其中男 104 例，女 98 例，年龄 55～79 岁。纳入标准：根据2010 年《缺血性脑卒中和TIA 中国诊断及治疗指南》诊断为短暂性脑缺血发作[6]；患者及其家属享有知情同意权，在充分了解研究目的及研究方法后表示自愿参加。排除标准：心脏疾病患者、精神疾病者、风湿免疫疾病患者、近期使用过或长期使用糖皮质激素、近期有手术或外伤导致应激性血糖升高及入院时行头MRI 检查发现颅内新发脑梗死灶及脑出血的患者。所有患者均符合TIA 临床诊断，症状≤24 h。随访时间为3 个月，满足随访期间每个月来该院门诊或住院部复查。结合既往有无血糖调节异常及入院后血糖检查，将患者分为 4 组：正常血糖组（44 例，男 23 例，女 21 例）、空腹血糖异常（IFG）组（50 例，男 28 例，女 22 例）、糖耐量异常（IGT）组（52 例，男 22 例，女 30 例）及糖尿病（DM）组（56 例，男 31 例，女 25 例）。该研究为回顾性分析，所选患者已经过伦理委员会批准备案。

1.2 方法

收集年龄、性别及有无糖尿病、高血压、陈旧性缺血性脑卒中及吸烟等一般资料。取受检者空腹及餐后2 h 静脉血测血糖。根据糖尿病最新诊断标准(1999年WHO 标准) 标准[7]，IFG 定义为 6.1 mmol/L≤空腹血糖＜7 mmol/L。根据糖尿病最新诊断标准(1999 年WHO标准) 标准，IGT 定义为空腹血糖＜7 mmol/L 和餐后2 h血糖7.8～11.1 mmol/L。糖尿病定义为既往已被确诊或在降血糖治疗或入院后测量空腹血糖≥7 mmol/L。入院扩展时完善血脂检查。依据美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[8]，评估神经功能缺损程度。NIHSS 通过 11个项目（意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视症）对意识、感觉、肢体运动能力进行全面评估，将患者的卒中严重程度分为5 个等级：正常或趋于正常（0～1 分），轻微中风（2～4 分），中度中风（5～15 分），中重度中风（16～20分），重度中风（21～42 分）。

随访期间出现任何神经功能缺损症状的患者需完善头部MRI 检查，并根据该项检查病变区T1 低信号，T2 高信号，结合TWI 及DWI 确定不可逆性损伤部位及缺血性半暗带,作出急性缺血性脑卒中的诊断。

1.3 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据。计量资料用均数±标准差（±s）或中位数和四分位数间距表示，计数资料用[n（%）]表示。计量资料比较采用ANOVA 或Krustal-Wallis 检验，计数资料比较采用 χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线调查分析

在基线调查的所有因素中，高血压、高血脂比例及入院时NIHSS 评分4 组间差异有统计学意义（P＜0.05）。其他因素差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 4 组TIA 患者基线调查比较

2.2 血糖调节异常与TIA 患者短期内发生急性缺血性脑血管病的关系

在TIA 患者发病后3 个月内，发生急性缺血性脑卒中的比例4 组间差异有统计学意义（P=0.027）。将正常血糖组作为对照组，其余3 组与对照组进行两两比较，发现IGT 组和DM 组差异有统计学意义（P=0.030、0.003），IFG 组比较差异无统计学意义（P>0.05）。发病后3 个月内，再发TIA 的比例4 组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 4 组TIA 患者短期内发生急性缺血性脑血管病的情况比较[n（%）]

3 讨论

血糖调节异常可引起血管病变，加速动脉粥样硬化，最终导致血管狭窄甚至闭塞。血糖调节异常包括空腹血糖异常、糖耐量异常和糖尿病。前两者是糖尿病的前期阶段，如控制不良，可发展为糖尿病。糖尿病的血管损害机制主要为高血糖通过参与信号通路，损害血管内皮细胞一氧化氮的合成，并增加活性氧的产出[9-10]，可引起TIA。

该研究发现糖尿病和糖耐量异常增加TIA 患者短期内发生急性缺血性脑卒中的可能性。Pan 等[11]的研究表明，空腹血糖异常增加TIA 患者在发病后3 个月内发展为急性缺血性脑卒中的风险。也有其他研究表明，血糖调节受损是缺血性脑卒中患者死亡的独立预测因子[12]，同时这项研究表明，血糖调节受损对卒中再发没有影响，但与该研究不同的是其研究对象是急性缺血性脑卒中患者，而不是TIA 患者。在邢红伟[13]的研究中也表明，糖尿病是老年TIA 发作患者90 d 卒中事件的影响因素，随访30 d 发现，合并糖尿病的老年短暂性脑缺血发作患者短期卒中事件发生率是54.80%，明显高于无糖尿病者22.10%；随访90 d 发现，合并糖尿病的老年短暂性脑缺血发作患者短期卒中事件发生率为61.30%，明显高于无糖尿病者28.40%，由此可知糖尿病是独立危险因素。在该次研究中，DM 患者急性缺血性脑血管病及TIA 发病率分别是26.8%、17.9%，显著高于正常血糖者4.5%、6.8%。由此可知，糖尿病是导致TIA 转变为缺血性脑卒中的重要因素。在基线调查的所有因素中，4 组间高血压、高血脂比例及入院时NIHSS 评分差异有统计学意义。表明糖尿病组动脉硬化程度较重，血脂较高，和其他3 组比较，血管破坏程度更严重。

该研究也有不足之处。首先，由于样本量有限，并没有将血糖调节异常患者根据其病程分组。也未对血糖控制情况进行比较分析。其次，对于空腹血糖异常组，将来可以加大样本量进一步研究。

因为TIA 是可逆的，所以尽早进行干预尤为重要。首要措施为阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板聚集治疗[13]，其中阿司匹林通过抑制环氧化酶和血栓素A2 达到抗血小板聚集的过程，氯吡格雷能通过选择性抑制ADP 受体而减少ADP 介导的血小板激活和聚集，减少血管内血栓的形成，预防卒中的发生。其次是尽快寻找TIA 的病因。但是由于TIA 发生机制的多元化，要针对不同的病因进行干预[14]。包括适当控制高血压、高血脂及高血糖。如患者颈动脉狭窄程度严重（＞70%）可以进行手术治疗，包括颈动脉内膜剥脱术及支架治疗[15-16]。

综上所述，临床遇到TIA 患者合并血糖调节异常时要特别注意血糖控制情况，以免TIA 进一步发展为缺血性脑卒中。