分析前列腺癌患者行腹腔镜前列腺癌根治术后控尿状况

晁流

徐州医科大学附属宿迁医院（南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院） 泌尿外科，江苏宿迁 223800

前列腺癌是临床中发病率较高的恶性肿瘤之一，在肿瘤致死率中位居第6 名，在男性肿瘤发病率中为第2 名，并且发达国家和地区前列腺癌发病率相比发展中国家较高。该疾病发生后会对患者的前列腺功能以及生命安全造成严重不良影响，因此为患者开展有效的治疗十分重要[1]。随着医疗技术和临床研究的不断发展和深入，针对前列腺癌的治疗方法越来越多，例如外科手术疗法、内分泌疗法等。腹腔镜属于微创技术，具有创口小，出血量少，术后恢复快以及安全性高等优势，在临床中的应用愈加广泛。同时腹腔镜前列腺癌根治术也已经成为局限性前列腺癌患者的标准治疗术式[2-3]。虽然该术式临床疗效确切，但术后多有尿失禁并发症，严重影响患者术后恢复和日常生活，为降低患者术后尿失禁风险，明确患者术后控尿影响因素具有重要意义，该次对2015 年1 月—2019 年9 月期间徐州医科大学附属宿迁医院泌尿外科收治的37 例行腹腔镜前列腺癌根治术治疗的前列腺癌患者临床资料进行回顾性分析，旨在探究其术后控尿状况的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析徐州医科大学附属宿迁医院泌尿外科收治的37 例行腹腔镜前列腺癌根治术治疗的前列腺癌患者的临床资料，患者年龄为45～76 岁，平均（62.5±3.4）岁；前列腺体积介于 33～62 mL，平均（44.6±2.48）mL;BMI 介于 20～26 kg/m2，平均（25.02±1.14）kg/m2；肿瘤临床分期Ⅰ～Ⅱ期16 例，Ⅲ～Ⅳ期21 例；分化程度：低15例，中11 例，高11 例。研究已经过该院伦理委员会批准，患者及家属对研究知情同意。

纳入标准：患者入院后进行穿刺活检并确诊前列腺癌；影像学检查无转移现象；前列腺体积在70 mL 以下；临床资料完整。

排除标准：合并原发性心脏、肝肾功能障碍或病变患者；合并泌尿系统其他病变患者；合并精神或意识障碍患者；合并手术禁忌证患者；术中转行常规开腹手术患者；合并转移瘤或其他恶性肿瘤患者。

1.2 方法

患者均行腹腔镜前列腺癌根治术治疗：患者呈头低脚高仰卧位，行全身麻醉，脐下纵向切口长约2 cm，依次分离表层皮肤和皮下组织至腹膜外，置入腹腔镜，经脐下双侧腹直肌外切口和双侧髂前上棘切口进行Trocar 置入，行膀胱前间隙分离至盆底，对盆底筋膜和前列腺尖部分别进行切开和游离处理，阴茎背静脉复合体行8 字缝扎。分离在膀胱筋和前列腺间的精囊腺、输精管，双侧输精管均需离断，对神经束和血管给予保护。切开膀胱颈，对前列腺基底进行牵拉以显露出Denonvillier 筋膜，进行锐性切开直至前列腺尖部，注意给予直肠保护；对前列腺尖进行剪开，双侧组织离断，游离覆盖部位尿道，尽量对最长尿道进行保留，后将前列腺完全切除。吻合尿道和膀胱颈并对周围组织重建，在耻骨联合后骨膜上进行膀胱颈口悬吊。吻合后留置导尿管，无漏尿则术毕。通常尿管需要留置1～2 周左右，尿管撤除后患者需进行提肛训练，指导患者收缩肛门、会阴和腹部等。

该组患者的手术操作均由同一位医生完成。

1.3 观察指标

调查并记录患者术后6 个月控尿恢复状况，统计患者术后控尿状况的影响因素。

控尿恢复效果和标准[4]：患者每日最多使用1 片尿垫为控尿恢复；患者腹压上升时会出现漏尿情况，每日使用2～3 片尿垫为轻度尿失禁；患者正常活动时也会流出尿液，每日使用至少3 片尿垫为重度尿失禁。其中轻度和重度尿失禁患者均属于控尿未恢复群体。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析比较，计量资料以（±s）表示，组间差异比较进行t 检验，计数资料以频数及百分比表示，组间差异比较进行χ2检验，同时对不同变量开展Logistic 多因素分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后控尿恢复和未恢复者临床特征

该组37 例患者术后6 个月有26 例患者恢复控尿，恢复率70.27%。控尿恢复患者年龄和前列腺体积小于未恢复者，术前IPSS 低于未恢复者，膀胱颈、前列腺部尿道以及血管神经束保留率高于未恢复者，差异有统计学意义（P＜0.05）；控尿恢复者和未恢复者 BMI、肿瘤分期以及分化程度差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 术后控尿恢复和未恢复者临床特征比较[（±s），%]

表1 术后控尿恢复和未恢复者临床特征比较[（±s），%]

项目 恢复（n=26）未恢复（n=11）t 值/χ2 值 P 值年龄BMI（kg/m2）前列腺体积（mL）术前IPSS 评分（分）前列腺尿道保留膀胱颈保留血管神经束保留临床分期Ⅰ～Ⅱ期Ⅲ～Ⅳ期分化程度59.86±3.47 25.06±2.33 40.65±4.62 8.12±0.36 20（76.92）18（69.23）21（80.77）67.21±4.16 25.12±3.38 47.63±5.57 10.48±2.43 3（27.27）2（18.18）4（36.36）5.259 0.056 3.782 3.347 6.128 6.186 5.077＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 11（42.31）15（57.69）5（45.45）6（54.55）0.035 0.035＞0.05＞0.05低中高11（42.31）7（26.92）8（30.77）4（36.36）4（36.36）3（27.27）0.001 0.033 0.033＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 患者术后控尿情况Logistic 多因素分析

Logistic 多因素分析显示患者术后控尿状况的影响因素包括患者年龄、IPSS 评分、前列腺体积、患者膀胱颈、前列腺部尿道以及血管神经束保留情况，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 患者术后控尿情况Logistic 多因素分析

3 讨论

现阶段针对前列腺癌的治疗从传统开放性手术逐渐转变为腹腔镜微创手术，使得患者手术创伤性明显下降，患者术后恢复时间有所缩短。腹腔镜前列腺癌根治术在临床中的应用越来越多，其疗效理想，但是患者术后尿失禁风险仍然较高。有研究显示[5]，大部分患者行腹腔镜前列腺癌根治术后1 年其控尿可恢复正常，但是早中期尿失禁仍然会导致患者生活质量下降。造成患者术后尿失禁的原因较多，例如医生的手术技巧、患者客观的临床特征、患者术后功能康复锻炼情况等。在该次研究中发现，影响患者腹腔镜前列腺癌根治术后控尿恢复情况的影响因素较多，包括患者的年龄、术前IPSS 评分、前列腺体积等，究其原因可能是因为患者年龄差异较大会影响体质差异，同时不同年龄阶段患者的组织弹性也有明显差别，因此年纪较大的患者术后控尿恢复效果相比年纪较小的患者稍差；此外术前IPSS 评分越高，患者病情越严重，术前高IPSS 评分患者可能合并前列腺周围粘连或组织炎症等情况，进而影响其术后恢复；最后，前列腺体积越大，患者手术难度越高，可能造成尿管或前列腺分离不精细，易损伤患者血管神经束，影响其术后控尿的恢复效果[6]。

手术技巧也会影响患者术后控尿恢复效果，主要体现在患者前列腺尿道、 膀胱颈和血管神经束是否保留之上，并且术中的重建操作也有利于促进患者术后控尿尽快恢复。在该次研究中发现，术中保留患者前列腺尿道、膀胱颈和血管神经束其控尿恢复效果更好，且属于患者控尿恢复的影响因素[7-9]。故需要在术中尽量保留患者前列腺部尿道，降低尿道吻合难度，避免重建时损伤膀胱颈，此外前列腺部尿道在后尿道组成中十分重要，将其保留可提升尿道张力，对于促进术后控尿恢复有积极意义，故需要在术中保证前列腺尖部完整，基于此进行前列腺尖部后纤维组织进行充分分离已保留前列腺部尿道。除此之外腹腔镜前列腺癌根治术后患者早期控尿恢复情况与膀胱颈出口压力有关，随着时间进展，患者术后恢复时其尿道括约肌收缩不断增强，其膀胱颈后外层纵向肌、深面三角肌对膀胱颈关闭有辅助作用，在控尿中有重要作用，因此需要保留膀胱颈以促进控尿恢复[10-11]。患者的控尿神经主要包括血管神经束和阴茎背神经盆内支，主要对尿道平滑肌、横纹肌以及尿道黏膜进行支配，可促进控尿恢复，因此需要在术中对血管神经束进行完整保留，促进患者术后控尿尽快恢复。该次研究结果显示该组37 例患者术后6 个月有26 例患者恢复控尿，恢复率70.27%。控尿恢复患者年龄（59.86±3.47）岁和前列腺体积（40.65±4.62）mL 小于未恢复者（67.21±4.16）岁及（47.63±5.57）mL，术前 IPSS（8.12±0.36）分低于未恢复者（10.48±2.43）分（P＜0.05）；膀胱颈、前列腺部尿道以及血管神经束保留率69.23%、76.92%及80.77%高于未恢复者 18.18%、27.27%及 36.36%（P＜0.05）；在李刚等[12]人的研究中，一共126 例患者，术后6 个月控尿恢复患者104 例，未恢复患者 22 例，其中恢复者平均年龄（64.63±7.49）岁低于未恢复者（71.77±5.94）岁，前列腺体积（23.59±2.63）mL 低于未恢复者（53.05±8.63）mL，术前IPSS（10.03±3.18）分低于未恢复者（13.18±3.22）分；恢复者前列腺尿道保留率30.77%高于未恢复者13.64%，膀胱颈保留率36.54%高于未恢复者18.18%，血管神经束保留率27.88%高于未恢复者13.64%。Logistic 多因素显示患者术后控尿状况的影响因素包括患者年龄、IPSS评分、前列腺体积、患者膀胱颈、前列腺部尿道以及血管 神 经 束 保 留 情 况 ，95%CI:（1.071 ～1.455）、 （1.043 ～1.236）、 （1.562 ～5.123）、 （1.238 ～124.758）、 （1.536 ～96.852）、（1.165～158.731）。但是该次研究纳入病例数较少，并且手术均为同一医生操作，因此研究获得的数据可能存在一定偏差性，也可能被手术操作技巧所影响，需要在今后增加研究样本，提升研究数据和结果的准确性。

综上所述，行腹腔镜前列腺癌根治术的前列腺癌患者术后控尿功能恢复效果的影响因素较多，包括年龄、术前IPSS 评分、前列腺体积等患者客观临床特征因素，以及前列腺尿道、膀胱颈和血管神经束保留情况等手术操作因素，需要在术前对患者的客观因素进行了解明确，术中尽可能保留患者前列腺尿道等组织，这对于患者术后尿失禁预防具有重要意义，能够促进患者控尿功能的尽快恢复。