胫骨Pilon 骨折治疗中小腿前外侧单切口的应用研究

彭发智

云南省文山州人民医院骨四科，云南文山 663000

Pilon 骨折是1911 年法国放射科医师Etienne Destot命名的一种骨折类型，这类骨折患者中有超过85%者均伴随腓骨骨折，因此，临床治疗的重点在于确保软组织床良好的前提下进行腓骨重建，同时重建胫骨关节面，且以接骨板进行支撑[1]。Pilon 骨折手术的入路方式较多，其中最为常用的入路为腓骨后外侧、胫骨前内侧双切口，但是这种入路在胫骨前外侧骨块与关节面暴露方面局限性较大，而且受双切口间距需保持7 cm 的影响，容易干扰患者的骨折端血运，增加术后感染、皮肤坏死等并发症，而小腿前外侧单口入路则可以在同一个切口中完成胫骨与腓骨的固定，对患者骨折局部皮肤软组织血运的影响非常小，更有利于患者的骨折恢复[2-3]。基于此，该文方便选取 2018 年 6 月—2019 年6 月期间该院接收的胫骨Pilon 骨折患者64 例，研究了胫骨Pilon 骨折治疗中小腿前外侧单切口的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院接收的胫骨Pilon 骨折患者64 例，随机分级，32 例设为A 组，行前内加后外侧切口切开复位内固定，其余32 例设为B 组，行小腿前外侧单切口切开复位内固定治疗，A 组：男 20 例，女 12 例；年龄20～60 岁，平均年龄（39.93±9.82）岁；受伤-手术时间：3～32 h，平均时间（19.33±4.17）d；骨折类型：15 例闭合性骨折，17 例开性性骨折；骨折原因：15 例车祸伤，9 例坠落伤，8 例跌打伤。B 组：男 19 例，女 13 例；年龄 21～61岁，平均年龄（40.03±9.37）岁；受伤-手术时间：4～35 h，平均时间（19.37±4.22）d；骨折部位：14 例闭合性骨折，18 例开放性骨折；骨折原因：16 例车祸伤，10 例坠落伤，6 例跌打伤。此研究已获该院伦理委员批准，且两组病患资料经对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：所有入组者均经X 线、CT 检查诊断为Pilon 骨折；精神、认知常；所有患者及（或）家属均自愿参与该次研究，并签署知情同意书。

排除标准：病理或陈旧性骨折者；凝血功能障碍者；患有免疫或内分泌系统疾病者；伴随转移性、原发性骨肿瘤者；有过下肢手术史者；合并有骨筋膜室综合征者；心、肾等器官功能存在明显障碍者。

1.2 方法

A 组行前内加后外侧切口切开复位内固定术，方法：先以后外侧入路进行腓骨固定，将腓骨长度恢复，再与胫骨前内侧入路结合，将腓骨长度作为标记辅助进行胫骨复位、固定，手术过程中先进行腓骨固定，过牵动下胫腓的韧带，复位与腓骨连接的骨块，也就是将前外侧Chaput 骨块与后外侧Volkmann 骨块于下胫腓韧带牵拉下复位于原来的解剖位置，为胫骨其他的骨块复位提供标志与参考，此后进成胫骨关节面复位。

B 组行小腿前外侧单切口切开复位内固定治疗，方法：取患者仰卧体位，得腰-硬膜外麻醉后，于胫骨远端前外侧做手术切口，上方与腓骨前距离1 cm，下方则指向胫骨嵴，以弧形往外侧软组织丰富处将皮肤切开，沿着切口将皮下脂肪切开，无需分离皮下，确保切口深度和皮肤切开一致，将深筋膜打开，如切口的上段腓骨长短肌活动度比较松弛，可进行适当牵拉，于腓骨长短肌间隙内处钳夹腓骨，并对腓骨前外侧肌肉附着处进行钝性剥离，将骨折断端充分暴露，直视状态下对腓骨进行复位固定，将锁定重建板于腓骨前外侧面固定，使腓骨长度恢复。于腓骨短肌和趾长伸肌腱间隙，找到腓动脉终末支并进行结扎，以免引发继发出血，注意该动脉支可能会因为外伤骨折损坏，术中要避免对患者的趾长伸肌、足母长伸肌深面胫前动脉造成损伤。对腓浅神经进行游离保护，下段将腓骨前侧伸肌支持带切开，助手对踝关节稍微背伸，将胫前肌群放松，于胫前肌与趾伸肌间往内侧解剖分离直达骨膜，同时于骨膜下分离内侧皮肤，将踝关节囊切开，使胫骨前外侧的Chaput骨块充分暴露，使关节面显露出来，若需要让后侧Volkman 骨块显露，可以对Chaput 骨块同其表面附着骨膜同时牵开，先让后侧重复位，再将前外侧骨块复位，取0.5 mm 的克氏针对骨块进行初步固定，以电透查看关节面的平整效果，满意后，再以克氏针从对侧皮肤穿过，于对侧使用电钻慢速将穿出皮肤后的克氏针进行逆行缓慢钻出，直到原克氏针的针尾到达平胫骨前缘的骨面，于胫骨远端前外侧进行钢板固定，进行全面冲洗之后，修复支持带，并将切口逐层关闭；术后将患者患肢抬高，给予常规抗炎、止痛及消肿处理，同时辅以局部理疗，加速创面的愈合，手术后第2 天，开始指导患者行踝关节主动功能锻炼，以骨折的愈合选择何时开始负重行走。

1.3 观察指标

术后，采用Tornetta 等[4]制定的Pilon 骨折临床疗效标准评定患者的治疗效果，具体为：经治疗，无任何疼痛，背屈＞5°,跖屈＞0°，成角畸形＜3°为优；治疗后，有间隙性疼痛，可以非类固醇药进行缓解，背屈0～5°，跖屈 30～40°，外翻成角畸形 3～5°，内翻＜3°为良；治疗后，疼痛对日常生活有所影响，需使用麻醉药进行缓解，背屈-5～0°，跖屈 25～30°，外翻 5～8°，内翻 3～5°为可；治疗后，有顽固性疼痛，背屈＜-5°，跖屈＜25°，外翻＞8°,内翻＞5°为差。（优例数+良例数）/总病例数=优良率。统计两组患者的术后并发症发生率。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计数资料以频数和百分率（%）表示，组间比较进行 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

治疗后，B 组患者的疗效优良率为93.75%，A 组的疗效优良率为84.37%，由此结果对比可知，B 组治疗优良率略高于A 组，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者的治疗效果对比

2.2 术后并发症发生率

术后，B 组患者的并发症发生率为3.12%，而A 组的并发症发生率则为25.00%，由此结果对比可知，B 组的术后并发症发生率与A 组相比明显更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的术后并发症发生率对比

3 讨论

Pilon 骨折的受伤机制非常复杂，临床治疗的方式也比较多，当前Pilon 骨折主要还是以分阶段治疗为主，先通过急诊跟骨牵引或者是跨关节外固定架进行固定，等局部皮肤恢复稳定条件后，再取其后外侧切口，复位腓骨解剖，之后取前内侧切口进行胫骨复位，但2 个切口之间的距离需要在7 cm 以上，对患者肢体损伤比较大，术后容易出现创口周边皮肤坏死的情况，不利于患者的术后恢复[5-6]。胫骨Pilon 骨折的关节内骨折，其治疗目标是解剖复位，使胫骨远端关节面恢复平整，因此，手术所作切口必须要符合显露充分、方便操作的标准，但由于这类骨折大部分为高能量损伤，局部皮肤尤其是内侧皮肤多合并有挫伤，如果依然采用传统的双切口显露方法，一旦皮桥低于7 cm，就会增加皮肤坏死风险，导致钢板或者骨外露，而且，双切口发生感染的风险也更高[7-8]。

在该次研究中，治疗后，B 组的疗效优良率93.75%与A 组的84.37%相比差异无统计学意义 （P>0.05）；但B 组术后的并发症发生率（3.12%）与A 组的（25.00%）相比明显更低（P＜0.05），与陈建良等[9]人给出的研究结果，观察组的疗效优良率 （96.67%） 与对照组的（90.00%）相比差异无统计学意义（P>0.05）；但是观察组患者的术后的并发症发生率 （3.33%） 与对照组的（20.00%）相比明显更低（P＜0.05），基本一致；以上研究结果均提示胫骨Pilon 骨折治疗中小腿前外侧单切口的应用不仅可以取得良好的治疗效果，而且降低了患者术后并发症的发生风险，更具推广价值，分析原因可能是：与传统的前内侧或者是内侧入路相比，小腿前外侧单切口入路具备以下几个方面的优势：①胫骨的内侧皮肤较薄，软组织的覆盖量少，胫骨远端开放骨折伤口多位于内侧，因此，前内侧切口与内侧放置内固定物发生切口感染、皮肤坏死以及内固定外露的风险更高，而前外侧切口则可以将内侧的软组织损伤区避开，并于胫骨前侧放置前外侧钢板使得软组织得到良好覆盖[10]；②外侧切口主要经由胫骨前间室与骨膜间间隙进入，更容易使胫骨前方、外侧骨块及外踝骨折显露和复位，对患者软组织牵拉伤更轻微，前外侧钢板与腓骨板放置也更方便；③若患者合并腓骨骨折，采用前内侧切口还要加切外侧切口显露与固定腓骨骨折软组织并发症风险更高，而前外侧切口可使腓骨与胫骨骨折同时复位与固定，不需要增加切口，对患者机体损伤更小，进而降低并发症风险，促进患者的术后恢复[11-12]。

综上所述，小腿前外侧单切口入路应用于Pilon 骨折的临床治疗中效果理想，而且有降低了术后切口感染、皮肤坏死等并发症的发生风险，患者术后恢复速度更，值得在临床积极推广与运用。