基于Donabedian结构-过程-结果三维质量评价模式构建手术室压力性损伤护理质量评价指标体系

(菏泽市立医院 山东菏泽274000)

压力性损伤(PI)是临床常见疾病，是由长期受压引起的局部缺血、缺氧、溃疡和坏死所引起，常见因素有垂直压力、摩擦力和剪切力[1]。其中，垂直压力是造成PI的主要因素；当患者局部组织承受连续垂直压力时，容易对这些组织造成严重压迫，导致血液循环阻塞，组织供氧不足，出现局部缺氧缺血，严重者引发坏死[2]。摩擦力也是造成PI的原因之一；当摩擦力作用于皮肤时，会损伤患者皮肤的表皮，造成PI。剪切力是作用于物体后的反向平滑效应，会增加摩擦力和垂直压力，导致血液循环紊乱和皮肤压力损伤[3]。1969年，美国学者Donabedian提出了结构-过程-结果的三维质量评估模型，用于评估医疗服务质量。其中，结构是指医疗环境，即完成医疗服务所需的人力和物力；过程是指患者所接受的直接或间接的医疗服务，即如何将结构属性应用于临床；结果是评价实施项目是否成功的结局表现[4]。本次研究通过文献回顾及专家咨询，结合手术室PI护理特点，构建了结构-过程-结果三维质量评价模式。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次函询对象均来源于2020年1月选取自全国数十家三甲医院手术室临床护理、护理管理的25名专家。函询专家纳入标准[3]：①在三级医院从事内分泌专科临床工作5年以上；②本科及以上学历，副高及以上职称；③知情同意愿意参加本次研究者，能持续参加本课题的两轮函询。年龄30～55(42.75±1.62)岁；手术室工作年限8～30(19.24±1.63)年，其中工作8～10年有6名、10～20年8名、≥20年11名。

1.2 方法

1.2.1 文献检索 本次研究团队通过查询国内外相关文献，在万方数据库、维普网、CNKI等中文数据库中检索“手术相关PI”“护理质量”“评价指标”等关键词；在Cochrane、PubMed、EMbase等英文数据库中检索“evaluating indicator”“pressure ulcer”等关键词。主题词和自由词检查结合，对相关文献进行整理和归纳，集合科室实际情况找出手术室PI护理质量主要问题，总结出目前手术相关PI的评估、预防、护理方面最新的研究进展，建立评价指标。

1.2.2 专家函询问卷的形成 初版专家函询问卷的形成：包括3个部分，即致专家信、专家咨询表、专家一般情况调查表。各部分具体内容如下[5]：①致专家信。简单介绍研究背景、内容、目的及意义，并说明填表方法。②专家咨询表。包括一、二、三级指标3个部分，各条目采用Likert 5级评分法，其重要程度包括非常重要(5分)、重要(4分)、一般重要(3分)、不太重要(2分)、不重要(1分)5个级别，由专家选择，指标修改意见均写在修改意见栏内。形成最终版专家函询问卷：为保证拟定条目的内容及表述的合理性，本次研究采用方便抽样方法选取省内3名专家意见，进行条目格式及内容的修订，形成最终版函询问卷。

1.2.3 两轮函询问卷的发放与回收 两轮专家函询问卷均以电子邮件的方式传递给受试者。进行第一轮函询结束后，由课题研究小组整理和分析函询结果，结合专家意见对部分指标进行修改。将修订后的指标进行第二轮的专家咨询，反馈上轮函询结果，并再次咨询专家对指标的意见，直至专家意见出现较好的集中趋势，调查结束。

2 结果

两轮专家函询人员组成一致，得到的专家Cr为0.973，本次研究中，二级和三级指标的变异系数为0.109～0.138，变异系数≤0.15可以认为函询条目可信，专家协调程度较好，经过两轮函询后，最终确定的手术室PI护理质量评价标准如下。见表1、2、3。

表1 专家判断依据自评情况(n=25)

表2 专家熟悉程度自我评价表

表3 手术室PI护理质量评价指标及权重

3 讨论

近年来，随着各种复杂手术的发展、手术时间的延长和强制性体位的出现，PI发生率显著增加。PI是手术治疗后长期压迫局部组织造成的组织坏死，通常在骨突处，由于压力和剪切力的共同作用，患者长时间仰卧时，容易挤压肘部、尾骨、枕骨、脊柱、肩胛骨等部位，若患者长时间侧卧，会挤压肘部、膝关节、耳朵、肩峰、肋骨、臀部和脚踝；若患者长期俯卧，容易挤压肩膀、膝盖、耳朵、脸颊、乳房和脚趾，造成PI[7]。手术室易发生PI，不仅加重患者痛苦，还会给患者造成经济损失，影响预后[8]。因此，临床手术室护理中，对PI高危患者采取“压疮护理单”的护理干预，可降低手术室PI发生的可能性[9]。

20世纪60年代，美国学者Donabedian提出了结构-过程-结果的理论模型，从结构、过程和结果3个维度为医疗服务质量评价开辟了新的视野。护理服务项目的结构、过程和结果密切相关，呈线性关系，合理的结构可大幅度提升良好的过程出现的可能性，同时也会对结果带来多方面影响[10]。基于此种关系，可以通过对护理服务的结构、过程和结果的质量进行评价，包括每一阶段的任何特殊部分，以提高护理质量[11]。在实施三维质量评价模型中，专家选择是本次研究重点。本次研究共选取了25名专家进行函询，两轮专家权威程度系数为0.973，说明研究结果具有较高的可信性，且专家对指标认可的一致程度高，专家意见趋于一致。本次研究的专家来自全国手术室专业委员会主席和三级甲等医院手术室护士长，均长期从事护理工作，手术室管理经验丰富，具有权威性和正向系数，实践经验多。在两轮函询中，通过计算重要性得分、变异系数体系，确保最终的评价指标体系能够反映专家的一致意见。本次研究结合手术室PI护理特色构建护理质量评价指标体系，不仅能科学、客观、有针对性地评价手术室PI护理质量，同时也反映手术室PI护理专业特色。在本次三级指标中，围术期生命体征监测、并发症识别、皮肤情况检查等所占权重处于前列，尤其是皮肤情况，需要皮肤及病服保持清洁、干燥，对受压部位皮肤情况进行评估与监测，手术室PI护理质量评价指标的构建从管理角度为手术室护理人员提供参考标准和评价依据，制定标准化流程，是手术室护理质量评价指标的重要组成部分，从患者和医院角度规范手术室PI的管理，提高手术室护理质量。将其推广应用于临床，是否能有效减少手术室PI的发生，还需要进一步的研究和验证。

综上所述，本次研究基于三维质量结构构建了内容覆盖全面、权重设置科学、客观的手术室PI护理质量评价指标。但评价指标体系的构建因在研究过程中受到多种因素影响，仅是初步阶段的成果，在今后研究中仍需加大样本量，对拟定指标进行严格的调整、筛选，使其更加合理和规范，为手术室的护理管理提供理论基础。