加速康复外科在胆石症手术围术期的应用价值分析

孙成安

（山东省枣庄市山亭区人民医院医务科，山东枣庄 277200）

胆石症为普外科临床中较为常见的一种疾病，临床依据结石发生位置将其分为胆囊结石、胆总管结石以及胆内结石等。 因该病缺乏特殊性临床表现，极易同其他疾病相混淆， 延误最佳治疗时机并影响预后。手术为临床治疗胆石症的主要措施，但是术前胃肠道准备、术中麻醉以及手术操作均可对患者的机体产生应激性损伤， 需要在围手术期加强临床干预力度，以促进术后机体康复。以往临床常用的常规术前胃肠道准备（术前8～12 h 禁食水、灌肠以及留置导管等）以及治疗方法虽可保证手术顺利完成，但是不利于术后机体康复。加速康复外科能给予患者最为有效的临床手术治疗和管理措施， 优化患者的围术期处理方法，减轻手术刺激所致应激反应[1]。 该研究主要分析加速康复外科应用于胆石症手术围术期的价值， 抽选2019 年 5 月—2020 年 3 月该院接收的 40 例患者进行比对分析，具体研究内容整理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院接受胆石症手术的患者40 例， 采用计算机分组法将其分为对照组和观察组，各20 例。上述患者均对研究知情且自愿加入。 对照组：男12 例，女 8 例，年龄 65～81 岁，平均年龄（66.49±2.93）岁；胆囊结石 15 例，胆总管结石 5 例。 观察组：男 14 例，女6 例，年龄 60～80 岁，平均年龄（66.51±2.80）岁；胆囊结石13 例，胆总管结石7 例。两组患者的一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该文经过医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）经CT、肝胆B 超等确诊为胆石症者；（2）无减黄治疗史者；（3）胆红素或转氨酶水平升高者；（4） 机体营养状态良好且未合并其他器质性病变者；（5）同腹腔镜胆总管切开取石术、胆囊切除术手术指征相符者。

排除标准：（1）合并心肺疾病、严重高血压或者糖尿病等基础疾病者；（2） 手术过程中胆道镜探查发现有肝内胆管结石存在者。

1.2 方法

对照组患者接受围术期常规准备和治疗，详细内容如下：（1）手术前1 d，医务人员同患者展开术前谈话工作，向期介绍手术前准备工作、开展术前准备的目的和意义、手术方案等。 （2）嘱患者术前 8～12 h 禁食、水，完成胃管和尿管留置工作，胃管在肛门排气以后拔除，尿管于术后2～3 d 拔除；手术前一晚为患者实施灌肠； 术前1 d 和术后2～3 d 进行抗生素治疗。（3）术后观察引流液颜色、量，使用阿片类止痛剂为患者镇痛；嘱患者在胃管、尿管拔除后下床活动；嘱患者在肛门排气以后进食、水。

观察组患者接受围术期加速康复外科干预， 详细内容如下：

（1）术前：为患者开展营养支持治疗。依据营养风险筛查2002 和营养不良通用筛查工具等掌握患者的机体营养状态， 对营养风险筛查2002 评分在3 分以上患者开展营养支持治疗， 在评分＜3 分后方可实施手术治疗。手术前让患者口服肠内营养剂或者谷氨酰胺。 叮嘱患者戒烟及减少酒精的摄入量；针对合并高血压、糖尿病患者，在手术前需要合理调整降压和降糖药物的使用量，控制血压及血糖水平于合理的范围内。 手术开始前避免为患者开展灌肠等肠道准备工作，术前6 h 禁食，于术前10 h 取浓度为10%的葡萄糖液600 mL 供患者饮用，术前2 h 禁水。医务人员之间需要做好交接工作，以保证准确掌握患者的手术时间，避免禁食水时间对麻醉和手术效果产生影响。 针对体质虚弱以及胃排空障碍者，需要适量延长术前禁食水的时间，必要情况下实施超声检查，确定胃排空情况，以降低误吸的发生风险。 患者入院以后立即接受常规术前检查， 与此同时开展抗炎和支持治疗，此外每天服用20 mg 阿托伐他汀， 所有患者于入院后24～48 h 内接受腹腔镜胆石症手术治疗。

（2）术中：为患者开展腹腔镜胆囊切除术，以三孔法手术方案取手术切口，建立气腹，于胆囊、胆囊管以及壶腹等清晰显现以后，经视镜剥离粘连位置。 若粘连位置有粗血管存在，需要在保证不损伤十二指肠的情况下将胆囊动脉切断。借助探测显示找到胆总管并实施结扎， 利用抓持钳抬起患者的肝脏将胆囊底漏出，随后沿着胆囊底剥离胆囊床间隙，并且呈锐角实施分离，直至超出壶腹部，观察到胆总管以后实施结扎操作。 所有手术操作均需要轻微小心，避免对其他脏器以及胆总管造成损伤，术中密切监测患者的生命体征。 手术过程中按需为患者留置腹腔引流管和T管（尽可能避免胃管和引流管的使用）。

（3）术后：口服非甾体镇痛药物以及自控镇痛泵等多模式镇痛。 如患者的腹腔引流液在50 mL/d 以下，且引流液中无胆汁，患者无腹痛、发热表现，血常规、B 超检查结果提示正常，则应尽早拔除引流管。若T 管引出的胆汁颜色、性状以及量均正常，于术后第3天抬高T 管20 cm， 观察患者是否有腹痛和腹胀表现，10 d 以后间断夹闭T 管，期间密切监测患者是否存在黄疸和腹痛等不适症状。

1.3 观察指标

记录并分析两组患者的管路留置时间（胃肠减压留置时间、尿管留置时间以及腹腔引流管留置时间）和并发症发生率。

统计两组胆石症手术患者的术后排气、下床以及住院时间。

1.4 统计方法

2 结 果

2.1 两组管路留置时间

与对照组相比， 观察组患者的胃肠减压留置时间、尿管留置时间、腹腔引流管留置时间均明显更短，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 对比两组胆石症手术患者的管路留置时间[()，h]

表1 对比两组胆石症手术患者的管路留置时间[()，h]

组别 胃肠减压留置时间 尿管留置时间 腹腔引流管留置时间对照组（n=20）观察组（n=20）t 值P 值8.46±1.93 2.65±0.89 12.225 0.001 19.64±7.03 3.59±0.52 10.182 0.001 49.92±1.65 35.49±0.59 36.827 0.001

2.2 两组并发症发生率

观察组患者的并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 比较两组胆石症手术患者的并发症发生情况

2.3 两组术后排气、排便及住院时间

与对照组相比， 观察组患者的术后排气时间、术后排便时间以及住院时间均明显更短，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 比较两组胆石症手术患者的术后排气、排便和住院时间()

表3 比较两组胆石症手术患者的术后排气、排便和住院时间()

组别 术后排气时间（h）术后排便时间（h）住院时间（d）对照组（n=20）观察组（n=20）t 值P 值36.08±5.16 31.19±3.58 3.482 0.001 43.35±6.92 36.60±4.77 3.592 0.001 9.34±0.68 7.15±0.42 12.254 0.001

3 讨 论

胆石症手术的组织解剖结构和生理解剖学较为复杂，患者极易出现严重应激反应，对手术康复效果及术后生活质量等均存在严重不良影响。 除此之外，手术本身即为重要负性事件，不仅可导致严重的生理和心理应激反应，且手术属于直接应激源，若手术难度较高且需要留置导管[3]，会在一定程度上加重应激反应。 强烈的应激反应对手术开展不利，加之手术操作可激发炎症因子，对预后及术后机体康复等均存在严重不良影响。 为此在围手术期，临床医务人员需要充分重视手术准备工作，加强康复管理力度，以减轻应激反应[4]，促进术后机体康复。

加速康复外科为临床中的一种新型理念，可以改善手术患者术前体质、精神状态，有利于提升康复效果。在胆石症手术围术期应用加速康复外科理念可以阻断传入神经传导应激信号[5]，有效减少炎性因子刺激，缩短术后机体胃肠功能恢复时间，降低炎性因子水平及相关并发症发生风险。

该次研究中，观察组患者的胃肠减压、尿管以及腹腔引流管留置时间均显著短于对照组，且并发症发生率显著低于对照组， 组间差异有统计学意义 （P＜0.05）， 提示加速康复外科理念应用于胆石症手术围术期对机体恢复有利。 究其原因，加速康复外科主张不常规置管或者术后尽早拔管，提升患者机体舒适度及活动积极性，加速机体康复[6]。术前实施营养支持治疗，能改善患者的机体营养状态，确保手术工作顺利开展； 术前积极控制基础疾病并且开展预防血栓治疗，能提升手术安全；术中为患者开展微创手术治疗同时尽可能避免留置导管，减小手术应激损伤，能促进术后机体康复。由于加速康复外科理念主张尽早拔除置管和尽早开展机体活动锻炼[7]，可减少管路所致刺激与不适感以及减轻应激反应[8]。

综上所述，加速康复外科应用于胆石症手术围术期的效果显著，具有临床进一步推广应用的价值。