腰背部软组织损伤对重度骨质疏松患者经皮椎体成形术疗效的影响

徐小东 杨雨润 朱前拯 杨欢 陈星佐 王立强 陈瀛 林朋

中日友好医院骨科，北京 100029

骨质疏松症是老年人群体的常见全身性疾病之一，它以骨量减少、骨组织微结构损坏、骨密度降低为主要特点，导致骨骼脆弱，增加骨折风险[1-5]。随着我国人口老龄化程度的加快，重度骨质疏松症的发生率逐年升高，已经成为一个社会性问题。重度骨质疏松性椎体压缩骨折(severe osteoporotic vertebral compression fractures，SOVCF)是重度骨质疏松症的严重后果，给老年患者带来巨大的痛苦[2]。经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)治疗SOVCF具有局部麻醉、操作相对简单、创伤较小、止痛效果迅速高效、早期下床活动，早期康复功能锻炼、减少并发症、降低死亡率等优点，临床上已经广泛开展[6-9]。然而部分患者术后短期内仍然存在不同程度的腰背部疼痛症状，影响患者早期下床和功能恢复，并影响患者的满意度。老年重度骨质疏松患者腰背部外伤时，椎体压缩性骨折的同时，肌肉、韧带、筋膜等软组织应力骤然改变，也容易出现损伤[10]，并可能导致腰背部疼痛。本文探讨腰背部软组织损伤对SOVCF患者PVP术后残余腰背部疼痛及术后功能的影响。

1 资料和方法

1.1 病例资料

收集我院骨科2016年6月至2020年6月有完整资料的应用PVP手术治疗的老年SOVCF患者116例，女87例，男29例。年龄61～93岁，平均(76.2±6.6)岁。所有患者均为单阶段椎体压缩性骨折。根据术前磁共振成像检查结果评估腰背部软组织损伤情况，其中腰背部软组织损伤组(损伤组)47例，腰背部软组织正常组(对照组)69例。按骨折部位，损伤组中胸11椎体压缩性骨折12例，胸12椎体压缩性骨折21例，腰1椎体压缩性骨折8例，腰2椎体压缩性骨折6例；对照组中胸11椎体压缩性骨折16例，胸12椎体压缩性骨折35例，腰1椎体压缩性骨折8例，腰2椎体压缩性骨折10例；按受伤到手术治疗的时间，损伤组平均(44.1±35.5)h，对照组平均(51.0±70.7)h(表1)。所有手术均由操作熟练的同一组医师完成。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究所有患者及家属知情同意并且签署知情同意书。

腰背部软组织损伤诊断标准：即MRI检查中T2加权像和T2压脂像均显示腰背部筋膜等软组织为长条状高信号区，且该区域存在明显的压痛[11-12]。

纳入标准：(1)年龄大于60岁；(2)主诉腰背部疼痛、站立行走困难或翻身困难，查体示局部节段棘突叩痛压痛；(3)X片提示：病变椎体变扁或楔形变；MRI显示T1加权像为低信号，T2加权像和T2压脂像为高信号；(4)双能X线骨密度仪示T值≤-2.5，诊断为重度骨质疏松[5]；(5)单节段胸腰段椎体压缩骨折(T11、T12、L1、L2)；(6)PVP手术治疗。

排除标准：(1)椎体肿瘤性骨折；(2)椎体后壁完整性破坏；(3)脊髓及神经根压迫症状；(4)合并严重的心肺肝肾功能障碍、凝血功能障碍、局部软组织感染等手术禁忌的患者；(5)不能配合术中俯卧位的患者。

1.2 手术方法

患者俯卧于手术床上，透视以确定椎体椎弓根体表位置。常规碘酒酒精皮肤灭菌，铺巾，以1%盐酸利多卡因逐层进行局部浸润，纵行切开皮肤长0.5 cm，在透视下以套筒准确置入椎体椎弓根至椎体后缘，插入导针，更换套筒，以手锥缓慢扩孔，然后调好骨水泥，待水泥变稠，缓慢注入，取出套筒，透视评估骨水泥分布情况。术中随时观察患者有无不适反应，尤其双下肢感觉活动情况。等待骨水泥完全变硬，冲洗并闭合创口。

1.3 术后处理

术后患者平卧休息，监测生命体征及双下肢运动及感觉情况。术后行X线检查，观察椎体高度恢复及椎体内骨水泥充盈、渗漏状况。患者术后逐渐开始在支具保护下下地活动，但仍以平卧休息为主。患者常规应用抗骨质疏松药物治疗。

1.4 资料收集及随访评估

内容包括：(1)标准胸腰椎正侧位X片检查；(2)采用视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)评估腰背部疼痛情况[13]；(3)Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评估腰背部功能障碍情况[14]及Barthel指数(Barthel index，BI)评估患者日常生活能力[15]；(4)详细记录患者术后下地时间；(5)统计肺部感染、肺栓塞、下肢静脉血栓、泌尿系统感染、心绞痛、褥疮、骨水泥渗漏及再发骨折等并发症情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 所有患者手术顺利完成

损伤组与对照组在性别、年龄、椎体部位、受伤到手术时间等方面，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况Table 1 General situation of two group patients

2.2 术后功能情况

损伤组与对照组患者的术后下地时间分别为(2.6±1.5) d与(2.0±1.4) d，两组间差异有统计学意义(P<0.05)(表2)；损伤组与对照组患者的术后第一天VAS评分分别为3.6±1.7与2.9±1.3，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。损伤组与对照组患者的术后第一周VAS评分分别为2.8±1.4与2.2±1.0，两组间差异有统计学意义(P<0.05)(表2)；损伤组与对照组患者的术后第一天ODI评分分别为29.3±15.1与24.2±10.4，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。损伤组与对照组患者术后第一周的ODI评分分别为24.2±11.0与19.5±9.6，两组间差异有统计学意义(P<0.05)(表2)；损伤组与对照组患者术后第一天的BI评分分别为64.0±12.5与69.6±13.9，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。损伤组与对照组患者的术后第一周BI评分分别为68.3±1.6与74.3±12.8，两组间差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者各类评分及术后下地时间情况比较Table 2 Comparison of various scores and postoperative ambulation time between the two groups of patients

2.3 并发症情况

损伤组的并发症：肺部感染3例，肺栓塞0例，下肢静脉血栓2例，泌尿系统感染2例，心肌梗死1例，褥疮0例，骨水泥渗漏1例，再发骨折2例；对照组的并发症：肺部感染1例，肺栓塞0例，下肢静脉血栓1例，泌尿系统感染1例，心肌梗死0例，褥疮0例，骨水泥渗漏2例，再发骨折1例；损伤组并发症的发生率为23.4%，对照组并发症的发生率为8.7%，两组间差异有统计学意义(χ2=4.836，P<0.05)。

3 讨论

SOVCF导致的主要问题是疼痛、功能受限和生活质量下降。PVP已经被广泛接受为保守治疗失败的SOVCF的最常用治疗方法[9，12-13，15]。手术需要在X线透视下将液态骨水泥缓慢注入骨折椎体内，与保守治疗相比，优势明显，非常适用于严重疼痛的老年SOVCF患者[7-9]。但是很多患者术后仍然残留腰背部疼痛，明显影响患者术后康复功能锻炼及并发症防治，而腰背部软组织损伤是导致残留腰背部疼痛及术后功能下降的重要原因[10，12，16-17]。

腰背部软组织损伤在SOVCF患者中非常常见。原因可能是：①随着患者年龄增长，腰椎退变，腰背部肌肉、筋膜、韧带等软组织再生能力下降，组织弹性减退，脊柱稳定性下降，对抗应力骤然改变的能力下降；②椎体骨量减少、骨组织微结构损坏，骤然压力导致椎体高度突然降低，椎体后部软组织结构收到暴力牵拉，超过其承受能力时容易撕裂；③腰背部双侧椎旁肌及竖脊肌等肌筋膜组织张力增加，局部肌肉痉挛缺血，代谢产物堆积，刺激神经末梢，进一步加重腰背部疼痛；④术中穿刺损伤局部软组织、血肿、骨水泥刺激等加重肌筋膜损伤而出现痉挛性疼痛[10，12，18-19]。特别是老年患者，受伤时椎体压缩程度大，很多合并胸腰椎筋膜损伤而出现软组织水肿[11，18]。本研究发现在116例患者中，共47例患者出现腰背部软组织损伤，发生率高达40.5%。杨俊松等[11]研究发现腰背部软组织损伤的比例为28.3%。Yan等[12]研究发现在SOVCF患者中，腰背肌筋膜损伤的发生率高达42.1%；腰背部软组织损伤与腰背部骨骼肌肉平衡能力失调导致的损伤相关，原因包括卧床、制动、止疼药使用等相关因素。李振伟等[20]发现PVP术后残留腰痛的患者存在腰骶部疼痛、肌痉挛、条索状隆起样肌束及臀上区皮肤感觉障碍等现象，可能与腰背部肌筋膜损伤有关。徐人杰等[10]研究发现，133例椎体压缩性骨折患者中有56例患者伴有腰背肌筋膜损伤，原因包括老年患者感觉运动功能减退，神经系统和肌肉协调能力减弱，腰部肌肉筋膜应力失衡等。

腰背部软组织损伤与SOVCF患者PVP术后残留腰背痛相关，导致术后疼痛缓解程度减轻，术后下地时间延长，术后功能恢复延迟，并发症发生率增高[12]。本研究发现，损伤组与对照组的VAS、ODI、BI、术后下地时间及并发症等差异均有统计学意义(P<0.05)。骨水泥能够使痛觉神经末梢坏死、椎体强度增强、稳定性增加，从而迅速缓解疼痛，然而仍然有很多SOVCF患者PVP术后残留腰背部疼痛[10-12，18-20]。患者术后残留疼痛的原因很多，术前骨密度低、多椎体骨折、椎体骨折类型、椎体骨折数量、椎体骨折位置、骨水泥渗漏压迫脊髓或神经根、骨水泥注入量不足、骨水泥分布不理想、骨水泥界面松动或骨不连、骨水泥聚合所致的炎症反应、椎体内骨小梁间的压力升高、椎体新发骨折、术后椎体感染、吸烟史及抑郁症病史等可能与术后早期残余腰背痛相关，而合并腰背部肌肉韧带筋膜等软组织损伤也是术后残留腰痛的重要原因之一[10-11，21-22]。徐人杰等[10]研究发现，腰背筋膜损伤组患者术后VAS评分与Oswestry功能障碍指数均与无腰背筋膜损伤组患者具有明显统计学差异，SOVCF患者PVP术后残留腰背部疼痛与腰背筋膜损伤具有明显相关性。患者术后短期内仍残留轻度到中度疼痛，会延长下地时间，降低生活质量，降低满意度，对于腰背筋膜损伤患者还需予以止疼、制动、腰围固定、理疗等治疗措施。Yan等[12]研究发现无筋膜损伤的患者比有筋膜损伤的患者术后疼痛缓解更明显，术后卧床时间更短，功能恢复更快。张海军等[19]研究发现，60%以上的PVP术后残留下腰痛的患者出现下腰部竖脊肌痉挛，而术后未出现下腰痛的患者下腰部竖脊肌痉挛发生率不足20%。下腰部竖脊肌痉挛与PVP术后残留下腰痛密切相关。邢宝等[17]研究发现腰背部肌肉和软组织对SOVCF患者的术后康复起着非常重要的作用，腰背部软组织损伤是导致PVP术后疗效较差的原因之一。杨俊松等[11]研究发现腰背筋膜损伤是PVP术后腰背部残余疼痛的重要危险因素，OR值为3.805。随着腰背筋膜组织水肿消退，软组织重建修复，术后早期残余的腰背部疼痛也逐渐减轻。

综上所述，腰背部软组织损伤是SOVCF患者PVP术后残留腰背部疼痛的重要原因之一，明显影响预后。应该关注SOVCF患者的腰背部软组织损伤情况，术前详细向患者家属交待病情，以取得充分理解，从而进一步提高患者对医生的信任程度和对治疗的配合程度。尽早予以卧床休息、支具固定、止疼药物、缓解肌肉痉挛药物、外用贴剂、疼痛部位注射局部麻醉药、中医药治疗等相关治疗措施，以减轻术后残留腰背痛的程度，减少患者卧床时间，降低并发症的发生率，提高患者的治疗效果。