驻高原藏族士兵平原疗养中发现心电图危急值临界1例

陈向东 吴震中 蔡文杰

患者男性，藏族，24岁，武警驻高原战士。久居高原，驻地海拔4 500 m。该士兵初入平原，于2021年1月4日至空军杭州特勤疗养中心疗养三区疗养体检。既往身体健康，一般情况良好，无临床不适症状。身高180 cm，体重79 kg，血压114/53 mmHg。1月6日常规心电图示：窦性心动过缓，安静时心率37次/min，运动后心率43次/min。心脏超声检查示：心脏结构、大小、功能均未见明显异常。1月8日24 h动态心电图示：最快心率99次/min（8∶41∶50），最慢心率27次/min（3∶27∶29），见图1A；夜晚平均心率39次/min，白天平均心率54次/min，24 h平均心率46次/min；PP间期延长≥2 s，内不见P波或QRS波，延长的PP间期与基本窦性PP间期之间无公倍数关系，提示：（1）窦性心动过缓，（2）窦性停搏，停搏总数990次，最长停搏时间2.77 s（4∶50∶04），见图1B；24 h正常窦性RR间期的总体标准差325.8 ms，24 h每5 min RR间期均值的标准差335.25 ms，24 h相邻连续性窦性RR间期差值的均方根169.17 ms，24 h相邻RR间期差值＞50 ms的个数占总窦性心搏数的百分比67.51%，提示心率变异性增加。血检异常指标：红细胞计数6.61×1012/L，血红蛋白206.1 g/L，红细胞压积61.9%，直接胆红素25.3 μmol/L，间接胆红素18.5 μmol/L，甘油三酯1.92 mmol/L，尿酸432 μmol/L。甲状腺功能正常。腹部、甲状腺超声检查均正常。临床判断心电图危急值临界，建议至中国人民解放军联勤保障部队第903医院接受住院治疗。该士兵自述无任何不适，拒绝住院，1月15日疗养期满顺利出院。返回当地医院复查心电图大致正常，心率75次/min。

讨论患者心电图示窦性心动过缓，轻者可引起头晕、胸闷、乏力，严重者可引起心动过缓性心肌病、晕厥，甚至心源性猝死。心电图危急值是指可导致严重的血流动力学变化甚至危及患者生命的心电图改变[1]，如常规心电图出现长RR间期（≥3 s）、平均心室率＜35次/min，动态心电图出现3次以上≥3 s的长RR间期[2]。危急值临界是指检查结果临近危急值，但未达到危急值标准，经复查后结合临床判定为危急值临界，提示临床上可以进行前置干预治疗[3]。本例士兵的心电图出现了危急值临界表现，即窦性心动过缓（37次/min），窦性停搏（最长RR间期2.77 s）；但是24 h动态心电图显示心率变异性并未降低。由于该患者久居高原，初入平原时可能会出现高原脱适应的临床表现，因此需密切关注，如情况进一步发展，应立即处理，以避免心源性猝死。本例士兵在疗养期间被重点监测，但未进行针对性治疗，疗养期满顺利出院、返回高原驻地。医生嘱其回驻地后至当地医院复查心电图示：大致正常心电图，心率75次/min。笔者分析该士兵的心电图在高原、平原两地发生明显改变的原因，极可能是高原脱适应期自主神经功能失衡导致的，表现为环境变化因素解除后心电图即恢复正常，临床上无任何不适症状。

图1 驻藏士兵的24 h动态心电图（A：最慢心率；B：窦性停搏）

高原地理环境特殊，空气稀薄，人体长期处于缺氧状态，高原气候条件多变，人们的生活饮食习惯与平原地区也有明显区别。因此，高原生活会对人体会产生影响，特别是在心血管方面，一般认为藏族人群为高原适应群体，其心动过缓的比例高于汉族人[4]。然而，当久居高原的藏族人初入平原地区也存在高原脱适应的问题。文献报道久居高原者进入平原地区时，50%～80%的人会出现嗜睡、心悸、心律失常、头晕、浑身乏力等临床症状，血检指标也可能出现异常[5]。正常人体心脏的跳动电信号由窦房结起源，窦房结的电生理活动受迷走神经和交感神经共同支配作用，通过它们持续不间断的互相转变来满足调节人体心脏跳动的需要，而恰当的迷走神经张力是人体心脏自我保护和调节的重要机制。久居高原的藏族人进入平原后易出现迷走神经张力增高，导致心率减慢。由迷走神经张力增高引起的窦性停搏，一般预后良好。心率变异性能反映和评估迷走神经与交感神经活性张力及平衡性，心率变异性降低与心血管疾病的发生有一定的关系，可作为心血管疾病早期诊断和预防的参考指标[6]。本例驻藏士兵心率变异性增加，说明本身并无严重的心血管疾病预警信号，符合高原初入平原者高原脱适应期迷走神经活性增高、交感神经活性降低的表现。心率变异性主要反映窦房结自主神经功能调节水平，但由于心率变异性指标的灵敏度和特异度较低[7]，所以临床上还用心率减速力来量化迷走神经张力，以预警猝死的危险性。心率变异性与心率减速力结合，可以让临床医生更准确地判断窦性心动过缓的危险程度，从而识别高危人群并给予精准干预，以避免心源性猝死的发生。

通过本案例，建议曾有过严重高原脱适应心电图表现的驻高原藏族士兵再次疗养时，尽量选择有一定海拔高度的准高原地区，避免直接进入平原地区。如果必须进入平原地区，应当进行心电监测，如借助基于5G网络的心电图远程会诊系统作实时监测，若出现危急值应立即处理，以免发生严重的心血管事件。