右美托咪定联合七氟烷在小儿先天性心脏病微创封堵手术中的应用效果

王 旭，张加强

（河南省人民医院麻醉科，河南 郑州 450003）

目前，我国先天性心脏病的发病率仍较高，每年有近20万先天性心脏病患儿出生，其中房室间隔缺损、动脉导管未闭是临床上较为常见的先天性心脏病，约占先天性心脏病的10%。传统的心脏手术是在体外循环下完成的，但体外循环非生理性的灌注给机体造成的负面影响已经逐渐显现出来。随着微创外科技术的飞速发展和近几年经食道超声心动图技术在心脏外科的广泛成熟应用，体外循环下的开胸手术正逐渐向微创介入封堵术转变。经食道超声下的微创介入封堵术由于其具有创伤小、恢复快、并发症少，且可使患者避免射线损伤等优点［1］，在临床上得以广泛开展并取得了较好的效果［2］，但也因其创伤小、患者恢复快的优点需要建立术后早苏醒、早拔管的快通道麻醉，因此，给麻醉带来了挑战。右美托咪定是α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛和镇静效果，可减少麻醉药和镇痛药的剂量，被广泛应用于小儿手术中［3］。七氟烷是一种新型的吸入麻醉药，常用于小儿手术的麻醉诱导和维持。基于此，本研究观察了右美托咪定联合七氟烷在小儿经食道超声心动图引导下先天性心脏病封堵术快通道麻醉中的应用效果，以期为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年2月至2020年2月于河南省人民医院行经食道超声心动图引导下微创小切口封堵手术的先天性心脏病患儿86例为研究对象。其中房间隔缺损44例，室间隔缺损30例，动脉导管未闭12例。采用随机数字表法将患者分为对照组（n＝43）和右美托咪定联合七氟烷组（n＝43）。对照组：男22例，女21例；年龄6个月至10岁，平均（4.24±1.45）岁；体质量6～35（15.27±3.16）kg；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级：I级20例，II级23例。右美托咪定联合七氟烷组：男23例，女20例；年龄7个月至9.5岁，平均（4.13±1.19）岁；体质量8～34（16.37±4.21）kg；ASA分级：I级19例，II级24例。2组患者的一般情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，且所有患者家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法患儿术前均禁食禁饮，入手术室前建立外周静脉通道，术前30 min肌内注射东莨菪碱（成都第一制药有限公司，国药准字H51022594）0.01 mg·kg－1。入手术室后连接飞利浦MP60多功能监护仪（荷兰Philips公司）行心电监测。所有患者静脉注射咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980026）0.05～0.10 mg·kg－1，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171）0.50μg·kg－1，异丙酚（英国阿斯利康制药公司，国药准字H20130535）2.00 mg·kg－1，顺式阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20061298）0.10～0.20 mg·kg－1进行麻醉诱导。气管插管成功后连接麻醉机（德国Draeger公司）行机械通气，吸入氧体积分数60%～80%，氧流量1～2 L·min－1，呼吸频率16～20次·min－1，潮气量8～10 mL·kg－1，吸呼比1∶1.5，维持呼气末二氧化碳分压30～45 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。左桡动脉穿刺进行有创血压监测，右颈内静脉穿刺置管进行补液和中心静脉压监测。右美托咪定联合七氟烷组患者吸入七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172）1.0～2.0最低肺泡有效浓度，静脉泵入右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20130093）0.4μg·kg－1·h－1进行麻醉维持；对照组患者静脉输注异丙酚4～6 mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）0.1～0.5μg·kg－1·min－1进行麻醉维持。2组患者间断给予顺式阿曲库铵和舒芬太尼。2组患者术中进行麻醉深度监测和肌松监测，维持脑电双频指数在40～60。手术结束时停用麻醉药，送至恢复室，等待苏醒及拔管。

1.3 观察指标（1）记录所有患者麻醉诱导前后及手术前后血压、心率等指标；（2）记录所有患者苏醒时间、拔管时间及恢复室停留时间；（3）记录所有患者苏醒后躁动、呛咳发生情况。苏醒期躁动评分标准：患儿嗜睡且呼唤不醒为0分；患儿清醒且安静为1分；患儿哭闹，需要安抚为2分；患儿烦躁且哭闹较为严重，难以安抚为3分；患儿烦躁不安，丧失定向力，需按压制动为4分；分数越低，表示苏醒期躁动情况越好［4］。

1.4 统计学处理应用SPSS 20.0软件进行数据统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成组t检验，重复测量设计的计量资料比较采用重复设计的方差分析；计数资料比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者麻醉恢复期各指标比较结果见表1。右美托咪定联合七氟烷组患者苏醒时间、拔管时间、恢复室停留时间、苏醒期躁动评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组患者呛咳发生率比较差异无统计学意义（χ2＝0.212，P＞0.05）。

表1 2组患者麻醉恢复期各指标比较Tab.1 Comparison of the indexes in the recovery period of anesthesia of patients between the two groups（±s）

表1 2组患者麻醉恢复期各指标比较Tab.1 Comparison of the indexes in the recovery period of anesthesia of patients between the two groups（±s）

注：与对照组比较a P＜0.05。

组别n苏醒时间／min拔管时间／min恢复室停留时间／min苏醒期躁动评分呛咳／例（%）对照组43 11.53±2.08 16.13±2.21 20.12±3.13 1.89±0.56 3（6.98）右美托咪定联合七氟烷组43 9.47±1.39a 12.44±1.76a 15.16±2.17a 0.71±0.12a 2（4.65）

2.2 2组患者麻醉诱导前后血压、心率比较结果见表2。对照组和右美托咪定联合七氟烷组患者麻醉诱导前后血压、心率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 2组患者麻醉诱导前后血压、心率比较Tab.2 Comparison of blood pressure and heart rate of patients between the two groups before and after anesthesia induction（±s）

表2 2组患者麻醉诱导前后血压、心率比较Tab.2 Comparison of blood pressure and heart rate of patients between the two groups before and after anesthesia induction（±s）

注：1 mm Hg＝0.133 kPa。

组别n心率／（次·min－1）舒张压／mm Hg收缩压／mm Hg对照组43麻醉诱导前115.50±9.85 55.01±12.95 89.47±5.03麻醉诱导后107.12±13.46 48.46±6.91 86.12±4.57右美托咪定联合七氟烷组43麻醉诱导前115.27±10.15 56.48±13.47 89.78±4.75麻醉诱导后106.07±10.58 49.59±9.73 85.06±6.26

2.3 2组患者术前及术后血压、心率比较结果见表3。对照组和右美托咪定联合七氟烷组患者术前和术后血压、心率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表3 2组患者术前及术后血压、心率比较Tab.3 Comparison of blood pressure and heart rate of patients between the two groups before and after operation（±s）

表3 2组患者术前及术后血压、心率比较Tab.3 Comparison of blood pressure and heart rate of patients between the two groups before and after operation（±s）

注：1 mm Hg＝0.133 kPa。

组别n心率／（次·min－1）舒张压／mm Hg收缩压／mm Hg对照组43术前105.64±11.05 53.19±7.26 89.65±5.87术后112.71±14.39 45.01±6.48 89.12±8.09右美托咪定联合七氟烷组43术前106.05±12.65 54.03±7.59 90.32±5.98术后111.15±15.08 46.23±7.59 90.09±7.43

3 讨论

在微创外科学和经食道超声技术的发展和推动下，越来越多的房室间隔缺损、动脉导管未闭的先天性心脏病患儿逐步实现了微创治疗，避免了传统的体外循环下实施手术所带来的影响。有研究证明，经食道超声心动图引导下介入治疗房间隔缺损是安全、有效的，而且可以避免X线损伤［5］。因此，本研究中患者均采用经食道超声引导下进行微创封堵术，与以往的X线引导相比，其可使患儿和医护人员避免暴露于射线的危险。

小儿先天性心脏病微创小切口封堵术具有创伤小、手术时间短、对心脏功能影响小等优点，对此可以利用短效、可控性强的麻醉药来实现术后早苏醒、早拔管；而且患儿术后需要维持循环动力学的稳定，这就要求术后有适当的镇静，避免患儿躁动。针对这些特点先天性心脏病微创封堵术快通道麻醉在临床上被逐渐开展，其对围术期麻醉的管理带来了一定的机遇和挑战。

国内有研究将瑞芬太尼或氯胺酮复合丙泊酚静脉麻醉用于小儿先天性心脏病介入封堵术［6-7］，但丙泊酚无镇痛作用，且剂量较大时可引起循环抑制、低氧血症及低血压［8］；瑞芬太尼在停药后可引起痛觉敏化，造成患者躁动；氯胺酮实施的麻醉深度不易控制，且分泌物较多，增加了患儿气道风险。马媛等［9］研究发现，舒芬太尼和七氟烷用于小儿先天性心脏病微创封堵术的麻醉效果较好。但关于右美托咪定联合七氟烷在小儿先天性心脏病微创小切口封堵术麻醉中的应用效果研究相对较少，因此，本研究选择行微创小切口封堵术的小儿先天性心脏病患者为研究对象，观察右美托咪定联合七氟烷的麻醉效果及术后苏醒质量。

七氟烷是一种吸入麻醉剂，应用七氟烷吸入麻醉具有诱导快、苏醒快和可控性好等特点，而且七氟烷也有一定的镇痛和肌松作用，对患者的呼吸道刺激较小，安全性高，因此，常用于小儿麻醉。七氟烷还为患儿经胸微创先天性心脏病封堵手术结束后进行早拔管创造了有利条件，且对心肌有保护作用，适合于短小的小儿心脏手术麻醉。右美托咪定是特异性的α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛作用，可减少其他麻醉药物的用量［10-11］。有研究发现，右美托咪定可以预防小儿七氟烷麻醉后的躁动［12-13］，降低小儿术后谵妄的发生率及严重程度［14-15］，维持循环动力学的稳定。刘晴晴等［16］研究还发现，右美托咪定可减轻芬太尼诱导的痛觉过敏。本研究结果显示，右美托咪定联合七氟烷组患者术后苏醒时间、拔管时间及在苏醒室停留时间均短于对照组，原因可能与二者联合应用时右美托咪定减少了七氟烷麻醉药的使用量有关，这与刘晴晴等［16］研究结果相似。本研究还发现，右美托咪定联合七氟烷组患者苏醒期躁动评分低于对照组，这可能与右美托咪定的镇静、镇痛作用有关。有研究表明，在小儿复杂先天性心脏病手术中，与丙泊酚相比，右美托咪定能维持较为稳定的心率和血压［17］。本研究中，2组患儿在麻醉前后、插管及拔管期间以及术中的生命体征均较为平稳，说明2种麻醉方法均有效。本研究参照其他学者的研究［18-19］，选择右美托咪定维持剂量为0.4μg·kg－1·h－1，今后可进一步探讨其他剂量的右美托咪定联合应用七氟烷的麻醉效果。

总之，右美托咪定联合七氟烷应用于经食道超声心动图引导下小儿先天性心脏病微创封堵术，可以提供安全有效的麻醉效果，满足手术需要，有一定的临床应用价值，值得临床上进一步推广。