基于疾病诊断相关分组实施重点监控药品精细化管理的实践Δ

杨香瑜，陈 辰，胡 松，张 瑶，张韶辉#

(1.武汉市第一医院药学部，湖北 武汉 430022；2.武汉市第一医院医务处，湖北 武汉 430022)

医疗费用过快增长是许多国家面临的难题，近年来在我国尤其突出，其中药品费用与医疗卫生成本的高低有极大的相关性，是影响医疗费用的重要因素[1]。虽然政府投入不断增加，居民个人卫生负担却并未减轻，全国医院用药市场排名居前的依然是非必需药物[2]。2019年7月1日，国家卫生健康委印发了《第一批国家重点监控合理用药药品目录》，第一次从国家层面发布重点监控药品目录，加强重点监控药品管理。对于重点监控药品的管控，医疗机构以往倾向于监控药品的整体消耗费用以及药占比等指标的宏观调控[3-4]，缺乏针对性，管控措施相对单一。目前，通过医疗费用支付方式改革去控制医疗费用的不合理增长已成为我国医疗改革的一个重点和难点问题[5]。疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRG)是一个重要的医疗管理工具。为了控制日益增长的医疗费用，美国于1983年率先在全国实施了DRG预付费制度的改革方案，其显著的控费效果引起了许多国家的关注[6]。我国国家医保局于2019年10月正式公布DRG技术标准文件——《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG分组方案》，至此，全国有了统一的分组方案和标准。DRG支付方式将成为我国医保支付的必然发展方向[7]。国际上对DRG的实施与应用评价较为丰富，主要应用于医疗保险支付、成本管理、绩效管理、病案管理和医疗质量评价等领域[8-10]。国外研究结果显示，药师通过参与DRG病组或临床路径中的药物管理可以显著降低患者的医疗花费，包括住院日减少、日均住院费用和再入院率均降低，并且提到临床药学服务的效益成本比在1.05∶1～25.95∶1范围内[11]。而国内关于药师在DRG的实践应用研究相对较少，本研究旨在尝试运用DRG数据探讨重点监控药品精细化管理的可行性以及实际意义，促进DRG更好地应用于医院精细化管理。

1 资料与方法

1.1 基于DRG的重点监控药品管理实施情况

2016年8月，武汉市第一医院(以下简称“我院”)DRG系统正式上线；2017年9月，我院开始将DRG数据分析用于医保定额分配及合理用药监控；2018年10月，我院成为武汉市医保中心第一批DRG付费试点单位和武汉市DRG质量控制中心；2019年7月，印发我院重点监控药品专项治理工作方案，探索将DRG指标应用于重点监控药品管理。

1.2 资料来源

本研究数据选取2018年9—11月、2019年9—11月我院出院患者记录，病案数据来源于我院信息系统病案首页相关数据库，DRG信息来源于第三方软件提供的DRG住院医疗服务监测与分析系统。

1.3 方法

将2018年9—11月的出院患者数据作为管控前组，2019年9—11的出院患者数据作为管控后组。比较我院DRG重点监控药品管控前后相关科室DRG数据基本情况、重点监控药品使用情况，并选取重点监控药品消耗占比较高的科室中入组病例数排序靠前的DRG病组，进行入组病例数、次均费用和次均药品费用的比较。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 管控前后重点监控药品费用排序居前5位的住院科室的药品使用情况

我院重点监控药品的使用主要分布于神经内科、肾病内科、心血管内科、老年病科和消化内科，实施重点监控药品专项管控后，相关科室药品费用总体有所降低，但药占比降低不明显；重点监控药品销售金额相对靠后的临床科室，数据改善不明显；而重点监控药品费用占科室药品费用的比例明显降低，尤其是神经内科、肾病内科，其重点监控药品费用分别由管控前的437.8、198.7万元降至管控后的237.8、77.8万元，神经内科、肾病内科重点监控药品费用占科室药品费用的比例由管控前的32.49%、16.18%降至管控后的18.13%、6.19%，见表1。

表1 管控前后重点监控药品费用排序居前5位的住院科室的药品使用情况Tab 1 Drug application of the top 5 hospital departments ranked by the consumption sum of key monitoring drugs before and after the control

2.2 管控前后重点科室住院患者的DRG总体情况

本研究共采集14 744例出院患者，涉及DRG病组868组。与管控前比较，各科室管控后出院患者数保持小幅增长；产能方面，入组病例数和DRG组数基本稳定，总权重、病例组合指数(CMI)均有所升高，说明我院在实施DRG后整体医疗服务能力提升；效率方面，管控后各科室费用消耗指数均有所降低，且低于基准值水平(基准值为1)，其中神经内科、肾病内科和老年病科降低幅度较大；时间消耗指数均有不同程度的降低；次均费用方面，除老年病科降低较为明显外，其他科室次均费用未见明显降低，需要进一步分析费用控制关键环节，优化诊疗流程，促进效率提升，见表2。

表2 管控前后重点科室住院患者的DRG总体情况Tab 2 Overall situation of DRG of the inpatients in key departments before and after the control of key monitoring drugs

2.3 DRG重点病组次均费用及药品费用情况

根据DRG分组，选取我院药品结构比、重点监控药品结构比占比均较高的重点管控科室神经内科(5个病区)、肾病内科(2个病区)中入组病例数排序靠前的DRG组分别进行入组病例数、次均费用和药品费用等的数据分析，结果见表3。由表3可见，次均费用方面，各组均呈现小幅度降低，但仅LR11组管控前后的差异有统计学意义(P<0.05)。药品费用方面，管控后BR23组(脑缺血性疾病，伴合并症与伴随病)、BX23组(周围神经疾患，伴合并症与伴随病)药品费用较管控前均有明显降低，且差异有统计学意义(P<0.001)；管控后LR11组(肾衰竭，伴重要合并症与伴随病)药品费用较管控前有所降低，差异有统计学意义(P<0.05)；管控后BR21组(脑缺血性疾病，伴重要合并症与伴随病)、LR13组(肾衰竭，伴合并症与伴随病)药品费用均值较管控前也有不同程度的降低，但差异无统计学意义(P>0.05)。综合来看，重点监控药品专项管控对于药品费用尤其是重点监控药品费用占比较大病组的费用影响较大。

表3 DRG重点病组次均费用及药品费用情况Tab 3 Average expense and drug cost of DRG key disease groups

3 讨论

随着国家医疗改革的深入推进，国家不断加大对药品临床合理应用的管控,药品尤其是重点监控药品的合理应用为提高医疗服务及降低医疗成本的关键[12]。我院自2017年以来采取了一系列监管措施，如制定适合我院的重点用药监控目录，下达各病区重点监控药品结构比控制目标，并纳入医院质控体系；引入负面清单机制，定期与临床科室进行合理用药沟通，实施减量采购、暂停采购；信息系统设置排他目录、药品与诊断关联挂钩等。利用PDCA循环管理模式，使我院重点监控药品管理取得了一定成效[13]。但前期更多的是采用强制手段干预，长期管理效果并不好。基于DRG的重点监控药品精细化管理模式在我院实施后，使得考核指标有标杆、有参考，针对重点科室、重点医师、重点病组的靶向干预，点评结果更加客观和公正，得到了各科室人员的肯定和认可，我院药事管理各项指标均持续提升和改善。

3.1 我院基于DRG实施重点监控药品精细化管理的具体实践

在医疗费用支付方式改革及我院成为武汉市第一批DRG质量控制中心的契机下，我院探索性地基于DRG数据实施重点监控药品精细化管理。在医保总控管理方面：基于DRG数据(30%)+科室历史数据(70%)，对病区医保总控指标进行二次分配；在病种付费管理方面：推进“单病种付费”工作，已开展16个科室65种病种，同时开通“日间手术绿色通道”，已有7个临床科室开展15种日间手术；在专项点评管理方面：基于DRG数据，针对重点科室、重点医师、重点病组进行靶向干预。在实践过程中，药师选定重点关注临床科室(费用消耗指数高、药占比高、重点监控药品排名靠前以及医保拒付额度高)，基于权重值和CMI确立重点关注病组，分别从科室、医师、病组层面，多维度分析用药合理性及干预重点。

3.2 DRG应用于重点监控药品精细化管理中存在的问题

DRG的评价效果受制于病案首页数据的完整性和准确性[14]。目前，国家层面DRG分组原则刚刚出台，各级各类医院选用分组器不一，区域大数据有待完善。我院DRG指标中缺乏更直接的有助于药品精细化管理的数据，如抗菌药物消耗指数、辅助药品消耗指数等，药学部已与医务处、信息科沟通在DRG数据中完善各项药事指标。其次，无法完全适用于所有病区，对于病组变异系数大的重症医学科、消耗占比较高的部分外科科室，费用消耗指数横向比较无法完全代表实际药品使用情况；同时，对于中医类疾病病组的诊断及治疗，DRG数据也无法充分体现。

3.3 展望

DRG支付改革对合理用药管理提出了新需求[15]。DRG评价指标体系提供了一条标准化的评价手段，可以实现医院、科室、医师之间的横比以及不同时期的纵比[16-17]。药师基于DRG数据实施重点监控药品精细化管理，由传统的监测科室药品费用转变为监测医师、监测病组药品费用为控制目标，由粗放式管理逐步向精细化管理转变，协助医院绩效考核指标的达成，充分体现了药师的价值，可促进药学服务模式转变和药学服务的高质量发展[18-19]。药师在DRG支付方式改革中，可以通过优化DRG用药方案、提供药学服务来节省医疗资源及药品费用，还可以通过不合理用药监控及管理体现药师在经济方面的价值。药师可基于DRG数据，充分利用卫生经济学手段，评价药品尤其是重点监控药品应用的合理性，还可以结合临床路径管理，推进DRG改革的实施[20]。

为将DRG数据更好地应用于医院精细化管理中，探索更科学、公平的合理用药多元评价方式，需要从医院管理层面自上而下地支持重点监控药品的管控及实施。下一步，我院拟充分发挥药师作用，探索基于大数据，从循证药学、药物经济学角度，关注责任科室的DRG分组盈亏，基于疾病分组进行成本核算，以标准化病组药物治疗路径为切入点，实现临床用药的精细化专科管理，提升医疗质量，控制不合理用药。