吞咽困难对急性缺血性脑卒中患者营养状况的影响

陈 瑶 吴丽英

（沈阳市第一人民医院神经内科，辽宁 沈阳 110041）

急性缺血性脑卒中主要是因为中枢神经系统短暂缺血缺氧导致的中枢神经元出现不可逆性损伤[1]。发病后患者可出现咽神经、三叉神经、膈神经等脑神经功能障碍而导致吞咽困难，影响患者饮水与进食[2]，甚至是唾液吞咽，对患者的康复造成严重影响[3]。营养不良是急性缺血性脑卒中合并吞咽困难者最常见的症状，故针对此类患者应积极改善其吞咽功能，加强营养支持[4]。以往研究证实[5]，合并吞咽困难的急性脑卒中患者，吞咽能力与营养状况存在密切相关性，随着吞咽功能的改善，营养状况显著好转[6]。本研究主要探讨吞咽困难对急性卒中患者营养状况的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年5月至2018年7月本院收治的急性缺血性脑卒中患者200例，所有患者入组前均通过影像学、临床表现确诊急性缺血性脑卒中，并通过标准吞咽功能评价量表（SSA）评估及确诊是否合并吞咽困难。入组前签署入组同意书并获得医院伦理委员会的批准。200例患者年龄 60～75岁，入组时生命体征平稳，精神状况正常，按照是否合并吞咽困难分为两组，每组100例。无吞咽困难组：男 51例，女49例，年龄60～75岁，平均年龄（71.81±2.59）岁，脑卒中病程1周～3个月，平均病程（1.61±0.30）个月；吞咽困难组：男50例，女50例，年龄60～75岁，平均年龄（71.79± 2.60）岁，脑卒中病程1周～3个月，平均病程（1.59±0.28）个月。两组性别、年龄、脑卒中病程等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 对所有入组者一般资料进行统计，比较两组干预后蛋白相关营养指标（包括转铁蛋白水平、前白蛋白水平、白蛋白水平）变化情况；统计两组治疗过程中临床症状（吞咽功能、自主进食、误吸控制等）恢复时间，并分析两组干预过程中（治疗前、治疗后1周、治疗后1个月）SSA和SGA变化趋势；记录与统计1年内两组因急性缺血性脑卒中出现的不良反应情况，不良反应包括吸入性肺炎、营养不良、电解质失衡和脱水。

1.4 评定标准 营养指标包括：转铁蛋白（酶联免疫吸附法，2.20～4.00 g/L）、前白蛋白（酶联免疫吸附法，280～360 g/L）、白蛋白（酶联免疫吸附法，35～50 g/L）；吞咽情况采用标准吞咽功能评价量表（SSA）进行初步评估、饮一匙水（量约5 mL），重复3次评估、饮一杯水（量约60 mL）共计3步，总分18～46分，分值越高提示吞咽功能越差，同时结合患者饮水情况了解是否存在误吸；营养状况评估采用主观全面评估法（SGA）进行[7]。

1.5 统计学方法 使用SPSS20.0对本研究数据进行统计分析，计量资料以（）表示，两组间均数的比较使用t检验，组间率的比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组蛋白相关营养指标比较 吞咽困难组转铁蛋白水平、前白蛋白水平、白蛋白水平均显著低于无吞咽困难组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组干预后蛋白相关营养指标比较（g/L，）

表1 两组干预后蛋白相关营养指标比较（g/L，）

2.2 两组治疗过程中临床症状恢复时间比较 吞咽困难组吞咽功能恢复时间、自主进食时间、误吸控制时间均显著晚于无吞咽困难组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗过程中临床症状恢复时间比较（d，）

表2 两组治疗过程中临床症状恢复时间比较（d，）

2.3 两组干预过程中SSA变化趋势分析 无吞咽困难组干预前、干预后1周、干预后1个月，其SSA得分分别为（42.11±2.51）分、（30.01±1.53）分、（23.92±1.10）分，吞咽困难组干预前、干预后1周、干预后1个月，其SSA得分分别为（42.09±2.51）分、（38.70±1.62）分、（33.03± 1.23）分，吞咽困难组干预后1周及干预后1个月，其SSA得分显著高于无吞咽困难组（t=18.928和20.115，P均＜0.05）。见图1。

图1 两组干预过程中SSA变化趋势分析

2.4 两组干预过程中SGA变化趋势分析 无吞咽困难组干预前、干预后1周、干预后1个月，其SGA得分分别为（12.39±0.71）分、（6.30±0.41）分、（3.12±0.21）分，吞咽困难组干预前、干预后1周、干预后1个月，其SGA得分分别为（12.40±0.71）分、（8.83±0.41）分、（6.12±0.31）分，吞咽困难组干预后1周及干预后1个月，其SGA得分显著高于无吞咽困难组（t=13.892和18.298，P均＜0.05）。见图2。

图2 两组干预过程中SSA变化趋势分析

2.5 1年内两组因急性缺血性脑卒中出现的不良反应比较 随访1年，吞咽困难组出现吸入性肺炎、营养不良、电解质紊乱、脱水比例显著大于无吞咽困难组（P＜0.05）。见表3。

表3 1年内两组因急性缺血性脑卒中出现的不良反应比较[n（%）]

3 讨论

吞咽困难为急性缺血性脑卒中最常见的并发症，其发生率占急性脑卒中发病患者的40%[8]，临床表现上多以饮水及进食困难、流涎、呛咳、呕吐、反流、误吸多见，如未能得到及时处理，则将引起患者营养不良、电解质紊乱、吸入性肺炎、脱水等多种并发症[9]。故针对不同程度吞咽困难患者如何进行有效干预，从而提高机体营养状况十分必要[10]，建议根据患者吞咽困难具体评分与患者营养状况，进行早期胃肠道内营养支持[11]，保留并改善患者胃肠道功能，提高其主动进食，刺激吞咽能力恢复，进而提高机体营养供应[12]。

本研究针对急性缺血性脑卒中发病后是否合并吞咽困难进行研究，吞咽困难组转铁蛋白水平、前白蛋白水平、白蛋白水平均显著低于无吞咽困难组。证明急性脑卒中发病后如未合并吞咽困难，则机体蛋白水平相对平衡，转铁蛋白、前白蛋白及白蛋白等营养相关蛋白水平相对平衡。另外，吞咽困难组吞咽功能恢复时间、自主进食时间、误吸控制时间均显著晚于无吞咽困难组。说明无吞咽困难者其吞咽功能恢复较快，可早期自主进食；同时吞咽困难组干预后1周及干预后1个月，其SSA和SGA得分均显著高于无吞咽困难组。证明合并吞咽困难者，其营养状况更差，且自理能力受到显著影响。最后吞咽困难组出现不良反应或并发症比例显著高于无吞咽困难组。进一步证明急性脑卒中后合并吞咽困难患者治疗期间更易发生相关并发症，不利于患者早期康复。

急性缺血性脑卒中发病后因机体应激引起基础代谢率增高，一旦合并吞咽障碍则将进一步加重机体营养功能障碍[13]。患者可出现明显的蛋白质摄入不足而出现负氮平衡，同时机体必需氨基酸与微量元素亦存在明显不足，导致免疫力降低、感染概率增高等。针对急性缺血性脑卒中合并吞咽困难者，实施有效的营养支持，对改善并维持患者器官、组织、细胞能量代谢，促进其早期康复有着重要意义。有研究[14]证实，针对急性缺血性脑卒中合并吞咽困难者在营养支持治疗方面，首选肠内营养，保留食物对胃肠道的刺激，维持机体正常的微量元素、维生素、碳水化合物供应，保持正常的胃肠道黏膜屏障功能，减少和避免肠道菌群失调，减少二重感染的发生。

综上所述，急性脑卒中合并吞咽困难者，将会出现严重的营养不良，自主进食能力降低，影响机体营养状况和生活能力，且后期发生并发症概率大。