零角度上挑扩皮法在PICC置管改良赛丁格技术中的应用

李 燕

（广西中医药大附属瑞康医院肿瘤三区，广西 南宁 530011）

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）是指从上肢的贵要静脉、肘正中静脉等置入导管，导管末端位置处于上腔静脉。多用于长期静脉输液治疗及长期化疗的肿瘤患者，能避免反复穿刺，有效保护血管，具有操作相对安全、创伤较小、放置时间长的优势，现已被临床广泛应用[1]。随着医学不断进步，PICC穿刺技术由最初的盲穿发展到现在大量开展的超声（US)）引导下联合改良塞丁格技术（MST）。塞丁格（Seldinger）技术也称微插管技术，是经皮血管穿刺后使用导丝交换的方式放置各种导管，于1953年由瑞典放射科医师塞丁格发明。MST将原技术中的扩张器改变为带扩张器的插管鞘组件，从外周静脉送入插管鞘，便于置入PICC导管，从而提高PICC置管成功率。该技术是现行PICC标准化穿刺技术，在国际上应用广泛，给静脉输液治疗历史带来了一场革命。虽然MST技术较传统盲穿法有诸多优点，但其导致穿刺部位渗血的比率高于盲穿法。多由于MST技术送插管鞘前有一扩皮过程，引起皮肤组织和血管损伤所致。临床研究发现[2]，患者穿刺部位出血量、一次送鞘成功率与扩皮的方向、角度、大小、深度有一定的相关性。为减少置管穿刺部位渗血，近年来MST中的扩皮方法越来越受到护理人员的关注。目前临床中纵切扩皮法应用较广，但常规纵切扩皮法因扩皮刀刺入深度直达真皮层及皮下组织，易切断真皮层的血管及纤维结缔组织。因此创伤较大，伤口愈合慢，从而导致穿刺部位渗血较多、导管维护频次高等问题。本研究采用零角度上挑扩皮法进行扩皮，取得了一定的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年8月我科收治的108例 行B超引导下PICC置管的肿瘤患者。纳入标准：①患者血小板计数与凝血功能无异常。②穿刺部位皮肤完好，无上肢水肿。③语言沟通交流能力正常。④患者签署PICC置管同意书，愿意配合此次研究。排除标准：①有PICC置管禁忌证，如上腔静脉压迫综合征等。②意识障碍、认知障碍患者。③瘢痕体质者。④术前1周行抗凝治疗者。按随机数字表法分为两组：对照组54例，其中男31例，女23例，平均年龄（55.24±5.19）岁。试验组54例，其中男34例，女20例，平均年龄（55.26±5.23）岁。所有患者均采用美国BCR公司生产的三向瓣膜式单腔PICC导管（4Fr），在US引导下采用MST技术，使用专用穿刺包与插管鞘套件（4.5Fr），于上肢肘上贵要静脉或肘正中静脉进行置管。两组患者的基线资料及导管型号、穿刺包与插管鞘套件型号、置管部位、置管静脉等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可以进行对比。

1.2 方法

1.2.1 操作者 操作者为取得PICC置管资质的护理人员，职称为主管护师，具有3年以上的PICC置管经验和10年以上的临床工作经验。置管流程严格按照2013年国家卫计委颁布的《静脉治疗护理技术操作规范》（WS/T433-2013）和2016年美国输液护士协会INS汇编《静脉输液治疗实践》有关PICC的操作规则进行。

1.2.2 操作方法 US引导下细针穿刺成功后放置导丝。扩皮前在穿刺点上方皮下注射0.2%利多卡因0.1 mL进行局部麻醉，于穿刺点上方形成一小皮丘。对照组：采用常规纵切扩皮法，操作者左手轻提导丝后端，右手竖握扩皮刀，刀背贴近导丝，刀刃向上。刀尖与皮肤呈90°角刺入皮肤，沿导丝方向纵向切开皮肤，进深约3 mm[3]。试验组：采用零角度上挑扩皮法，操作者左手绷紧穿刺点下方皮肤，右手平持扩皮刀柄，扩皮刀平置于导丝上。刀尖与皮肤呈0度角，沿导丝方向纵向刺入皮肤3 mm后轻轻翻转刀柄，使刀背贴近导丝，刀刃向上并垂直于皮肤，刀尖沿皮丘方向轻轻向上挑，将穿刺点上方表皮划开约3 mm。两组患者扩皮后均用5 cm×7 cm的无菌方纱压迫穿刺口30 s，将插管鞘穿入导丝，左手向穿刺点下方绷紧皮肤，右手用推及旋转的手法将插管鞘送入血管，撤内鞘和导丝后缓慢匀速送入导管，直至导管末端送至预定位置[4]。抽回血通畅，超声确认导管无异位后，按常规修剪导管连接肝素帽。用5 cm×7 cm的无菌方纱压迫穿刺点，外贴10 cm×12 cm无菌透明贴膜，再用弹力绷带包扎置管部位24 h。置管结束，按常规指导两组患者置管后注意事项，如穿刺肢体勿做剧烈活动，可做轻柔动作等。

1.3 观察指标 ①扩皮送鞘成功率：一次扩皮后插管鞘一次顺利送入血管视为成功。成功率=成功例数/本组例数× 100.00%。②穿刺部位渗血量：测量血液浸湿纱布的面积，比较两组患者穿刺部位在扩皮即刻、置管后24 h的渗血量。方纱规格：5 cm×7 cm。少量渗血：血液浸湿面积＜方纱面积1/2；中量渗血：血液浸湿面积＞方纱面积1/2且＜1块方纱；大量渗血：血液浸湿面积≥1块方纱。③比较两组患者置管后7 d内因渗血原因行导管维护的频次。④扩皮疼痛程度：采用数字评分法（Numeric Rating Scales，NRS）进行疼痛评分。NRS是将疼痛程度用0～10共11个数字表示，0分表示无痛。10分表示最痛，其中轻度疼痛（1～3分），中度疼痛（4～6分），重度疼痛（7～10分）[5]。置管结束后，教会患者自我疼痛评分，由患者选出最能代表扩皮时疼痛程度的数字并记录。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0进行统计分析，计数资料以 [n（%）]表示，行χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

试验组一次扩皮送鞘成功率高于对照组。见表1。试验组扩皮即刻、置管后24 h穿刺部位渗血情况少于对照组，7 d以内导管维护频次低于对照组，差异均有显著性（P＜0.05）。见表2、表3。而两组患者扩皮疼痛程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表1 两组患者一次扩皮送鞘成功率

表2 两组患者PICC置管穿刺点出血情况（n）

表3 两组患者7 d以内维护导管频次[n（%）]

表4 两组患者扩皮疼痛程度[n（%）]

3 讨论

3.1 扩皮送鞘成功率 试验组患者一次扩皮送鞘成功率高于对照组（P＜0.05）。常规纵切扩皮法因切口深，扩皮送鞘较顺利，成功率较高[6]。零角度上挑扩皮法中，刀尖0度角纵向刺入皮肤3 mm后轻轻翻转刀柄，刀片翻转时，利用皮肤弹性的特点，刀背撑开了表皮以下的组织，使穿刺点周围的皮肤得到了扩张，再联合上挑切皮扩皮。切口浅联合钝性分离，同样能顺利送鞘，成功率更高。

3.2 穿刺部位渗血情况 本研究结果显示，试验组扩皮即刻、置管后24 h穿刺部位渗血情况少于对照组、7 d以内导管维护频次低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。皮肤的解剖结构大致分为表皮、真皮和皮下组织3部分。上臂表皮平均厚度约为0.2 mm。真皮层厚度是表皮的10倍左右，主要由成纤维细胞及其产生的纤维、基质构成，并有丰富的神经末梢、毛细血管和淋巴管、皮肤附属器及其他细胞成分[7]。皮下组织常称为浅筋膜，其上接真皮，下与深部组织相连，包含疏松结缔组织和脂肪组织。常规扩皮技术是扩皮刀直接刺入真皮层和皮下组织，皮肤切开及刺入深度3 mm左右，易直接切断真皮层内的血管、淋巴管和部分纤维结缔组织，切口较深，伤口愈合慢，从而引起穿刺口渗血多、导管维护频次高等问题[8]。扩皮前，局部麻醉形成的小皮丘，使穿刺点局部皮肤的表皮与真皮分离开。零角度上挑扩皮法是刀尖与皮肤成0°角刺入穿刺点，刀尖与毛细血管、淋巴管处于平行，在扩皮的时候尽量避免直接切割血管和淋巴管，能更好地保护血管组织。翻转刀柄后刀背紧贴导丝，刀尖沿着皮丘轻轻向上挑，将表皮划开3 mm左右，切口深度较小。零角度上挑扩皮法与常规纵切扩皮法相比，操作者更好的掌握了切皮的深度，因此伤口小、渗血量少，切口愈合快，从而减少了置管后7 d内导管维护的频次。

3.3 扩皮疼痛程度 在PICC置管中，患者切口疼痛感主要与局部麻醉方法、扩皮手法及患者的疼痛耐受阈值等有关[9]。本文两组患者在局部麻醉及扩皮时采用统一手法，且表皮局部麻醉即可达到缓解患者扩皮时疼痛的目的。因此结果显示两组患者疼痛程度均较低，差异无统计学意义（P＞0.05）。

4 小 结

由于US引导下PICC置管标准化操作流程中未明确具体地指出最合理的扩皮方法[10]，因此MST中的扩皮方法是护理人员较为关注的问题。扩皮方法主要分为锐性分离扩皮及钝性分离扩皮。钝性分离是指沿着组织分界，用张力将组织分离，是相对于使用锐性器械切开组织而言。近年来有文献报道，插管鞘内鞘扩皮法是指不使用刀片，利用插管鞘将完整软组织分离的一种钝性分离方法。与传统刀片扩皮法相比，其目的在于减少神经和血管的意外损伤，减少伤口的渗血及渗液，但是操作过程繁琐，还容易导致皮下出血，且一次送鞘成功率不高，经常需要再使用刀片切皮来保证插管鞘顺利送入血管。因此，现临床中刀片扩皮法仍应用较广。笔者是在传统刀片法的基础上，摸索出新的扩皮方法，将传统刀片扩皮法与钝性分离相结合。切皮前，利用皮肤弹性的特点，使用刀背扩张穿刺点局部皮肤，再行上挑切皮。因切口浅，所以出血少，结合了钝性分离的优点，切口小同样也能顺利送入插管鞘，且患者疼痛程度低，方法简单易行、安全有效。