恶性肿瘤合并新型冠状病毒感染患者凝血指标的临床意义

王勤甫, 周嵘, 相开放, 田健夫, 汪玲

武汉市江夏区第一人民医院普外三科(湖北武汉 430200)

国际病毒分类学委员会(International Committee for Taxonomy of Virus，ICTV)将引起新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的冠状病毒命名为“SARS-CoV-2”[1]。SARS-CoV-2是一种包被的非分段正链RNA病毒，主要通过呼吸道传播和接触传播引起感染，抵抗力较弱的老年人和慢性病患者感染风险较高，病死率也明显高于健康年轻人[2-5]。同样，恶性肿瘤患者由于放疗和化疗的影响、免疫力下降、中性粒细胞减少和贫血等因素，具有较高的感染风险[6]。近年来，血管内皮细胞因缺氧、酸中毒、炎症介质、病原微生物等因素易受损伤。一旦血管内皮细胞损伤，凝血系统容易被激活，从而引起凝血功能障碍和弥散性血管内凝血，严重危及患者生命[7]。COVID-19的临床表现复杂，变化迅速，易引起全身多个器官损伤甚至衰竭，患者多因全身多器官衰竭而死亡[8-10]。越来越多的临床研究让一线医生更清晰地掌握COVID-19的临床特征和预后变化。对该病的诊治经验的积累和交流，有助于医生更好地了解COVID-19的发病机制、临床表现、预后评估。然而，对感染SARS-CoV-2的恶性肿瘤患者凝血指标及相关参数的变化仍研究较少。本研究通过探讨感染SARS-CoV-2的恶性肿瘤患者的凝血指标及相关参数的临床意义，为该类特殊患者的临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入2020年2月1日至4月7日期间在医院收治的23例感染SARS-CoV-2的恶性肿瘤患者临床资料。主要临床资料包含凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体、血小板(Plt)计数、平均血小板体积(MPV)等凝血指标和白细胞(WBC)、中性粒细胞、淋巴细胞、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、动脉血氧分压(PaO2)等感染及呼吸功能指标。根据第七版《新型冠状病毒感染性肺炎诊治方案》(以下简称《诊治方案》)[11]的诊断标准，将所有患者分为普通组(包含《诊治方案》中的“轻型和普通型”患者)和危重症组(包含《诊治方案》中的“重型和危重型”患者)，其中普通组17例，危重症组6例。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 患者分型标准 根据临床诊断标准[12]，普通患者有发热、咽拭子核酸检测阳性、呼吸系统症状和肺炎的影像学表现，符合下列条件之一者为重症：(1)呼吸频率≥30次/min；(2)呼吸室内空气时SpO2≤93%；(3)PaO2/FiO2≤300 mmHg，或24～48 h内CT检查胸部病变进展50%以上，符合下列条件之一者诊断为危重患者：(1)需要机械通气的呼吸衰竭；(2)休克；(3)合并其他器官衰竭，进入ICU。

1.3 咽拭子核酸检查 采集患者的咽拭子样本，提取RNA。所有样本采用国家疾控中心推荐试剂盒(BioGerm)进行用实时定量聚合酶链实验(qRT-PCR)检测SARS-CoV-2。其中，用设计的引物进行巢式RT-PCR检测，S段序列(nt 21730-22458)扩增引物序列为5′-CTCAGGACACTTGTTCTCTCTT-3′和5′-CAAGTCACATCTACAGC-3′。

1.4 凝血指标及感染指标的检测 所有患者采集2 mL血样，立即3 000 r/min离心10 min，分离血浆。采用CA-7000全自动血凝分析仪检测PT、APTT、FIB和D-二聚体水平。此外，应用Beckman-Coulter LH750全自动血液分析仪测定加了抗凝剂的1 mL血样里Plt、MPV和淋巴细胞数量。采用ADVIA2400全自动生化分析仪测定CRP水平。用微型Vidas全自动荧光免疫分析仪检测PCT。自动血气分析仪用来测定PaO2水平。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件，连续变量表示为一个范围，采用平均值或中位数进行报告，分类变量用数字标记。正态分布的连续变量数据采用t检验分析，其他数据采用2检验或秩和U检验。用Pearson相关分析的方法探究凝血指标与感染指标的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 感染SARS-CoV-2的恶性肿瘤患者基本资料 普通组与危重症组在肿瘤类型分布上差异无统计学意义(P>0.05)。危重症组[69.0(62.5,85.3)岁]年龄显著大于普通组[58.0(45.6,66.8)岁](P=0.036)，但性别分布差异无统计学意义(P>0.05)。危重症组的合并症明显多于普通组(P=0.017)。两组患者的常见症状差异无统计学意义(P>0.05)。除2例重症组患者行机械通气治疗外，两组患者的治疗方案差异无统计学意义(P>0.05)。截止2020年4月14日，所有普通患者均治愈出院，6例重症患者有2例死亡，4例治愈出院，危重症组患者的预后明显差于普通组患者(P=0.004)。危重症组的住院时间为20.0(13.5，23.6)d,明显长于普通组的9.0(8.2，14.8)d，差异有统计学意义(P=0.021)。见表1。

2.2 感染SARS-CoV-2的恶性肿瘤患者的凝血指标和感染指标 23例患者中，18例(78.3%)出现轻度PT延长，6例(26.1%)APTT延长，7例(30.4%)血浆FIB升高，19例(82.6%)D-二聚体水平升高，16例(69.6%)Plt降低，5例(21.7%)MPV升高；4例(17.4%)WBC升高，5例(21.7%)中性粒细胞升高，13例(56.5%)淋巴细胞下降，19例(82.6%)CRP升高，5例(21.7%)PCT升高，7例(30.4%)PCO2降低。PT、APTT、FIB、PLT、MPV、WBC、中性粒细胞在普通组与危重症组间差异无统计学意义(P>0.05)。与普通组比较，危重症组的D-二聚体水平显著升高(P=0.016)，CRP显著升高(P=0.025)，PCT显著升高(P=0.049)，淋巴细胞计数显著降低(P=0.036)，PCO2显著降低(P<0.001)。见表2。

表1 感染SARS-CoV-2的恶性肿瘤患者基本资料 例(%)

2.3 感染SARS-CoV-2的恶性肿瘤患者的凝血指标和感染指标相关性分析 PT与淋巴细胞(r=-0.462，P=0.037)和PCO2(r=-0.512，P=0.008)呈负相关；D-二聚体与淋巴细胞(r=-0.583，P=0.017)和PCO2(r=-0.652，P=0.002)呈负相关；Plt和CRP呈负相关(r=-0.754，P=0.012)。见表3。

3 讨论

COVID-19是一种高传染性疾病，潜伏期长，临床表现多样，对公众健康和生活有重大影响。严重病例COVID-19的发病率和病死率在老年人中明显高于其他年龄组[8-10]。由于免疫力低下、放化疗、合并症、长期使用抗肿瘤药物等因素，恶性肿瘤患者重症肺炎的发生率和病死率较高[13-14]。本研究中感染SARS-CoV-2的恶性肿瘤患者的临床特征与之前报道的常见感染患者相似，但重症死亡率(33.3%)较之前的报道[14]高。本研究对感染SARS-CoV-2的恶性肿瘤患者的凝血功能及相关参数进行了评价，旨在改善恶性肿瘤患者的预后。

PT、APTT、FIB和D-二聚体是凝血功能的重要指标。PT主要反映外凝血途径中凝血因子的含量和活性，特别是维生素K依赖性凝血因子、纤维蛋白原和肝功能。APTT主要反映凝血途径中凝血因子的含量和活性，也与抗凝剂异常和血管性假血友病因子有关。一些报道提示COVID-19患者的APTT在正常范围[9-10]。但Wang等[8]报道138例COVID-19患者PT平均值略有升高，与我们的结果一致。23例患者中，18例(78.3%)出现轻度PT延长，6例(26.1%)APTT延长，但在普通患者和危重症患者中差异无统计学意义。FIB是一种主要在肝脏合成的大分子凝血因子，在血浆中浓度很高。FIB作为凝血因子Ⅰ参与凝血级联反应，同时也是应激蛋白。23例患者中，有7例(30.4%)FIB升高，可能与SARS-COV-2感染反应有关。FIB升高可导致血液黏度和高凝状态显著升高。由于研究样本数量有限，目前的FIB评估仍是不确定的，需要更多的样本纳入。D-二聚体是纤溶酶作用下交联纤维蛋白降解产生的一种特异性分子标记物，是凝血酶和纤溶酶产生的理想指标。血浆中D-二聚体增加表明体内血栓形成活跃，如深静脉血栓形成、肺栓塞或弥散性血管内凝血[15]。Chen等[9]报道36%的COVID-19患者D-二聚体增加，而Huang等[10]发现ICU患者D-二聚体升高的发生率明显高于普通患者。Wang等[8]发现，与存活COVID-19患者相比，死亡COVID-19患者体内D-二聚体水平升高。在本研究中，19例(82.6%)D-二聚体水平升高，且危重症患者体内的D-二聚体水平显著高于普通患者。相关性分析显示，D-二聚体与淋巴细胞和PCO2呈负相关。因此，我们认为D-二聚体与COVID-19患者的病情严重程度和预后呈负相关。

表2 感染SARS-CoV-2的恶性肿瘤患者的凝血指标和感染指标 M(P25，P75)

表3 感染SARS-CoV-2的恶性肿瘤患者的凝血指标和感染指标相关性分析

Plt可直接反映血小板的数量和变化，而MPV是反映血小板大小的参数。较大的血小板在新陈代谢中更活跃，具有更强的聚集性和黏附性。MPV结合Plt能更好地反映血小板的功能状态[16]。有研究证实，血小板参数可以有效地评估COVID-19患者的病情并预测其预后[17]。Chen等[9]报道COVID-19患者Plt下降。但Huang等[10]发现ICU患者血小板水平与普通患者相比无明显下降。我们的研究发现，感染SARS-CoV-2的23例恶性肿瘤患者中，16例(69.6%)Plt降低，5例(21.7%)MPV升高，提示感染SARS-CoV-2可增加血小板的消耗，进一步加速骨髓对活性血小板的代偿性产生。此外，4例(17.4%)WBC升高，5例(21.7%)中性粒细胞升高，13例(56.5%)淋巴细胞下降，19例(82.6%)CRP升高，5例(21.7%)PCT升高，7例(30.4%)PCO2降低。相关性分析结果显示，PT与淋巴细胞、PCO2呈负相关，Plt和CRP呈负相关。

综上所述，我们认为感染SARS-CoV-2的恶性肿瘤患者的D-二聚体水平与肺炎严重程度和预后密切相关，治疗过程中应密切监测凝血指标及相关参数。但本研究的样本量有限，需要大样本及多中心的研究来进一步支持本研究的结论。