负压吸引联合腹股沟皮瓣修复在治疗跟骨粉碎性骨折合并足踝部软组织缺损中的应用*

陈友慈, 林昭伟, 陈漫珊, 钟桂鹏, 林晓东, 陈宏达

1揭阳市揭东区第二人民医院外三科(广东揭阳 515500)； 2南方医科大学珠江医院关节骨病外科(广东广州 510280)

足踝部损伤在临床上较为常见，多发生于车祸或各种创伤，足跟部是人体最重要的负重区域之一，因此如何对于足踝部软组织缺损进行有效修复是临床较为棘手的问题[1]。目前研究[2]显示，足踝部的软组织缺损，往往容易出现肌腱和足跟部骨外露，难以靠自身修复和皮肤愈合达到痊愈，且容易出现继发的软组织甚至是骨髓深部感染，若不及时进行处理容易加重损伤，甚至造成截肢残疾。因此，针对足踝部软组织缺损，采用合适的皮瓣进行修复，才能最大限度地减少继发的并发症和促进后续的功能恢复。既往研究[3]采用植皮对缺损创面进行修复，但植皮的效果基于局部的创面和血运状况，容易出现愈合不良。临床上不少也采用临近皮肤组织，如带蒂皮瓣、穿支皮瓣进行修复，但对于缺损较大的患者容易影响供区形态和功能。腹股沟皮瓣由于其取材部位隐蔽，且供区切取面积大，适应性广，手术简单安全，且皮瓣的存活率高等优点，是临床作为软组织缺损修复的良好供皮区[4]。持续负压封闭式引流虽然能为创面局部提供良好的封闭环境，并促进肉芽生长，大大减少软组织外露导致的感染。目前对于腹股沟皮瓣修复在足踝部软组织缺损的效果仍值得探讨。因此，本研究初步采用负压吸引联合腹股沟皮瓣修复在足踝部软组织缺损，探讨腹股沟皮瓣在修复足踝部软组织缺损的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011 年6月至2019年3月于我院骨科收治的12例跟骨粉碎性骨折合并足踝部软组织缺损进行回顾性分析。纳入标准: (1)经影像学确诊单侧跟骨粉碎性骨折，并合并足踝部软组织缺损；(2)患者均由外伤所导致；(3)在本院接受采用负压吸引联合腹股沟皮瓣修复治疗;(4)术前签署知情同意书；(5)患者病历资料完整。排除标准: (1)合并凝血功能障碍；(2)合并严重的心、肺、肝、肾功能不全；(3)合并机体恶性肿瘤；(4)具有免疫系统疾病或长期使用激素治疗。其中男8例，女4例，年龄22～51岁，中位年龄35岁。软组织缺损部位:足踝部5例(内踝1例、外踝3例、后踝1例)，足跟部7例。其中致伤原因: 交通意外致伤10例，挤压伤1例，机械切割伤1例；创伤缺损面积4 cm×5 cm～11 cm×7 cm，合并创面感染9例。

1.2 手术方法 采用负压吸引联合腹股沟皮瓣进行修复，先一期对骨折和软组织创面进行清创，并控制感染：采用腰硬联合麻醉，对下肢大腿下1/3上充气止血带后，常规刷足，消毒，铺巾。对足部创面进行充分探查后，将污染及坏死组织剪去，修剪创面皮缘，用双氧水、生理盐水和碘伏反复充分冲洗和浸泡伤口后，再对跟骨骨折进行固定。具体固定策略为根据具体骨折情况而定，一般采用克氏针或跟骨钢板对骨折进行固定，并对足部跟腱或肌腱进行充分修复。将负压封闭引流海绵对创面剪成合适大小置于创面暴露的伤口，并采用丝线固定后，采用无菌薄膜固定吸引引流管，连接负压装置，检测负压封闭引流装置气密性后，观察患肢血运情况，并进行敷料包扎，采用石膏托外固定，术后每天对创面进行负压吸引并带抗生素生理盐水冲洗，3次/d，负压吸引留置一般1～2周后，进行二期腹股沟皮瓣修复。

腹股沟皮瓣修补术：麻醉满意后，再次对足部创面进行充分清洗，修剪无血运和污染组织。在腹股沟韧带下2 cm搏动点与髂前上嵴连线为轴线，根据足部创面大小切取相应大小腹股沟皮瓣，仔细分离旋髂浅动脉及伴行静脉与股动脉分支，于股动脉分支处结扎，移植大隐静脉一段备桥接，将带蒂的游离皮瓣植于创面，与胫后动脉及伴行静脉予9/0显微线吻合血管，予5/0带针缝合线缝合伤口，进一步缝合腹股沟皮肤，留置引流管接负压瓶，观察移植皮瓣及创面皮肤血运情况良好后，术毕。术后予常规换药、预防感染、促进微循环等对症处理。

1.3 观察指标 (1)根据皮瓣移植后的外形、皮温、色泽、质地情况评估皮瓣移植后的存活情况。记录所有患者皮瓣移植后的成功率；(2)记录所有取皮区的伤口愈合情况和疼痛情况，采用疼痛VAS评分(0～10分)评估取皮区疼痛程度；(3)于术后6个月采用美国足与踝关节协会(AOFAS) 踝与后足功能评分标准进行治疗效果的评价: 总分100 分，分数越高表明足踝部功能越好，结果按照优(90分以上)、良(80～90 分)、可(70～79分)、差(70分以下) 分组。

2 结果

2.1 皮瓣移植术后的基本情况 12例患者均完成手术，所有患者皮瓣移植术后均全部存活，皮瓣移植后的成功率为100%。所有患者术后随访时间6～14个月，术后6个月复查，患者跟骨部移植皮瓣外观色泽良好、弹性好、质地柔软，未见皮瓣手术部位臃肿及局部溃疡发。见图1～2。

注：患者36岁男性，因车祸外伤导致左足跟骨骨折并足跟部皮瓣撕裂，采用克氏针进行跟骨固定后，足部皮肤出现坏死，面积达11 cm×7 cm，经清创后，采用VSD负压吸引控制感染1周后，切取腹股沟皮瓣面积12 cm×7.5 cm大小，与胫后动脉及伴行静脉显微线吻合血管后，移植皮肤完全存活，患者皮瓣外观、感觉功能、良好，踝关节功能良好。A：患者跟骨骨折内固定术后；B：足跟部皮肤出现坏死，缺损面积达11 cm×7 cm；C：腹股沟皮瓣取皮方法；D：腹股沟皮瓣修复缺损后图；E：术后3个月随访见皮瓣愈合良好

注：患者41岁女性，因外伤致跟骨骨折并左足跟部内侧出现组织缺损，采用内固定联合VSD预防感染，然后对局部清创后，切取腹股沟皮瓣面积11 cm×3 cm大小对缺损区域进行移植，移植后皮肤完成存活，皮瓣外观、感觉良好。A：组织缺损示意图；B：术中取腹股沟皮瓣示意图；C：皮瓣移植后示意图

2.2 术后伤口愈合情况和疼痛情况 12例患者取皮区伤口愈合均一期愈合，无皮肤坏死、局部感染等情况发生。其中术后1、3、14 d取皮区的伤口疼痛VAS评分分别为2.4±0.6、1.7±0.4、0.3±0.2。

2.3 术后踝关节功能情况 术后6个月踝关节AOFAS评分为77～95分，平均为(88.6±7.9)分，其中达到优7例，良4例，可1例，优良率为91.7%。

3 讨论

3.1 足跟部骨折合并软组织缺损的修复现状 对于足部外伤导致开放性骨折的患者，其不但合并踝部或足跟部的骨折，且往往合并严重的软组织损伤[5]。既往对于这类骨折的处理往往是先对局部进行清创，然后对骨折部位进行复位内固定，如果合并软组织缺损，则等待肉芽组织生长成新鲜创面后才进行创面修复。长时间的伤口开放换药直接导致骨折后感染的上升，由于足跟部为松质骨，因此在感染后发生骨髓炎甚至导致内固定失败的发生[6]。随着负压封闭引流技术在临床上应用的推广，其针对组织可进行有效地减少积液残留，促进血肿有效渗出排除，减少局部炎症水肿，可以为足跟部骨折合并的软组织缺损后续进一步创面皮瓣移植提供有利的条件[7]。但目前对于足跟部软组织修复的选择仍具有争议。足部是机体负重、吸收震荡的主要区域，因此首先应选择耐压、耐磨性能较好的皮瓣进行修复。常规采用的皮瓣移植主要有两种，带蒂皮瓣移植和游离皮瓣移植，其中带蒂皮瓣移植其由于蒂部较为臃肿，需要对选皮部位要求很高[8]。本团队初步采用负压吸引联合腹股沟皮瓣修复的策略在跟骨粉碎性骨折合并软组织缺损进行应用，初步效果良好，为足跟部的皮瓣移植提供了临床思路。

3.2 带蒂腹股沟皮瓣的特点及在足跟部软组织缺损的应用优势 足跟部软组缺损往往比较深，甚至有骨外露，因此需要一定的皮瓣厚度对创面进行覆盖。对于皮瓣修复的原则是采用最小的代价获得需要的效果，因此在取皮区选择中尤为重要[9]。带蒂髂腹股沟皮瓣由于其具有部位隐蔽、供区切取面积大、手术简单安全，且皮瓣的存活率高等优点[10]。同时，其也具有抗感染能力强的特点，而且能切取范围较大，在本皮瓣移植的技巧中，进一步将带蒂的游离皮瓣植于创面，并与胫后动脉及伴行静脉显微吻合，可以促进皮瓣血运循环形成，这样也提高了移植的成功率。既往腹股沟皮瓣在手背侧及虎口区皮肤软组织缺损中应用能取得满意的疗效，也达到了供区瘢痕隐蔽的特点[11]。采用腹股沟皮瓣在小儿足背部皮肤缺损中应用也能达到良好的愈合效果[12]。本研究采用腹股沟皮瓣移植后进一步评估了患者移植区的肤质情况，所有移植部位的外观色泽良好、弹性好、质地柔软，修复后也对踝关节的功能影响小，所有12例患者AOFAS评分的优良率达到91.7%。但腹股沟皮瓣移植也有一定的缺点，带蒂髂腹股沟皮瓣的缺点就是不能携带皮神经，移植后局部的神经感觉恢复较差[13]。但对于足跟部其本身对感觉功能需求较少，对于外伤创伤的应首先考虑移植的成活率。因此，采用带蒂腹股沟皮瓣修复足跟部软组织缺损具有较大的优势。

3.3 手术注意事项 在对腹股沟区进行取皮瓣时，需要仔细分离旋髂浅动脉及伴行静脉与股动脉分支，对于部分患者可能存在旋髂浅动脉变异，术前可用超声对血管进行定位[14-15]，从而准确游离带蒂腹股沟皮瓣，对于旋髂浅动脉缺如的皮瓣应注意避免取皮，以提高取皮和移植的成活率。除了旋髂浅动脉与胫后动脉进行吻合外，对带蒂皮瓣的伴行静脉尽量进行吻合是进一步提高皮瓣移植成功率的关键。虽然伴行的静脉比较小，但联合吻合可促进静脉回流，提高局部循环的形成。皮瓣的取皮范围尽量与创面相当，在缝合时可以减少皮瓣缝合时的张力，避免由于缝合引起的皮瓣太紧导致皮肤坏死。

由于本研究为回顾性研究，纳入的病例比较少，仍需要进一步加大临床样本以评估其临床效果。同时，本研究为病例系列研究，对于腹股沟皮瓣修踝部软组织缺损的具体效果，仍需要进一步与其他修复方式进行对比，以评估其临床疗效。综合上述，负压吸引联合腹股沟皮瓣修复跟骨粉碎性骨折合并足踝部软组织缺损效果良好，存活率高，对踝关节功能影响小，值得临床推广应用。